鉴别生理性和病理性房室传导阻滞的方法探讨

余风华，黄慕坚，梁华静，刘靖

（江门市五邑中医院功能科，广东江门529031）

·经验交流·

鉴别生理性和病理性房室传导阻滞的方法探讨

余风华，黄慕坚，梁华静，刘靖

（江门市五邑中医院功能科，广东江门529031）

目的探讨判断生理性或病理性的一度房室传导阻滞的方法。方法收集2010年6月至2011年5月在我院做心电图检查并初步诊断为一度房室传导阻滞的102例患者，体表心电图卧位检测诊断为一度房室传导阻滞后再进行一次站立位心电图描记。结果发现一度房室传导阻滞中有67.6%延长的P-R间期在试验后呈现正常值范围，而伴有一些器质性疾病的患者延长的P-R间期在试验后大多数是变化不大的。结论体表心电图卧位检测诊断为一度房室传导阻滞后再进行一次站立位心电图描记，延长的P-R间期恢复到正常值范围者多属生理性，而持续不变或伴患有不同程度的器质性疾病者应考虑为病理性。

心电图；一度房室传导阻滞；生理性；病理性

一度房室传导阻滞是较为常见的一种心脏传导阻滞，简单理解为房室之间传导的延迟，其有生理性和病理性两种类型。生理性一度房室传导阻滞是较早发生的激动遇到生理性不应期或迷走神经张力增加导致生理性相对不应期延长而出现的干扰性P-R间期延长。病理性一度房室传导阻滞是由于心肌缺血、心肌炎、药物影响、电解质紊乱等引起相对不应期的病理性延长。一度房室传导阻滞者大多数没有明显的自觉症状，只有通过心电图描记才被发现。就检者一经检查诊断出一度房室传导阻滞后都可能产生一些不同程度的困扰，笔者通过一些简单的方法，可以尽快辨别出生理性或病理性的一度房室传导阻滞，具体方法介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年6月至2011年5月在我院做心电图检查并初步诊断为一度房室传导阻滞的102例患者，其中男性60例，女性42例，年龄24～85岁，平均57.4岁；P-R间期在230～340 ms之间；按相关疾病种类分为糖尿病7例，风湿性心脏病3例，冠心病、高血压病共25例，上呼吸道感染5例，恶性肿瘤3例，脑梗塞、脑供血不足共4例，无自觉心前区症状的常规体格检查者共55例，以上所有受检者均能顺利配合完成试验。

1.2 方法采用上海光电医用仪器公司产的ECG-92C型自动分析心电图仪作为图形采集工具，描记常规12导联心电图，纸速25 mm/s，增益10 mm/mv。一度房室传导阻滞的诊断标准为：成年人P-R间期＞210 ms及PRI＞1，老年人的P-R间期＞220 ms，并要参考心率及PR指数[1]。按常规方法进行心电图描记，P-R间期数值参考仪器自动分析数据，最终是以心电图专业工作人员的人工复核确定为一度房室传导阻滞后，在原来基础上，也就是肢体及胸前导联各电极位置不变的情况下再增加描记一份站立位心电图，必要时运动后（心率提高）再描记，分析长P-R间期的前后变化，同时收集的包括就检者的P-R间期、性别、年龄、自觉症状、基础疾病等信息。收集完成所有资料后再进行分类对比和统计，寻找出相关的规律或发现到一些有价值的信息。

1.3 评判标准以试验阳性“+”表示延长P-R间期存在变化，即通过体位改变后延长的P-R间期恢复至正常范围；以可疑阳性“±”表示延长的P-R间期存在变化但未恢复至正常范围；以阴性“－”表示延长P-R间期在体位改变前后无变化。

2 结果

2.1 延长P-R间期站立试验后的变化情况102例一度房室传导阻滞通过体位试验后发现，阳性者占总数的67.6%，其中男性多于女性，以中老年人居多，多为无症状及体检者延长P-R间期。可疑阳性及阴性者分别占5.9%及26.5%，大多数患有不同程度器质性疾病，而在可疑阳性者中通过追踪复查延长P-R间期有部分可恢复至正常范围，见表1。

表1 延长P-R间期在站立试验的变化比率（例）

2.2 各类疾病在试验中所占的比例无自觉症状的常规体检者延长的P-R间期大多数变化明显，试验后基本上都恢复至正常范围，其余各病种在试验后的变化见表2。

表2 各类疾病在试验中所占的比例（例）

3 讨论

3.1 影响一度房室传导阻滞因素及其分类我们了解到体位是能够反射性影响自主神经系统，对心率也会产生不同程度的影响，站立位或活动后加快心率都可以使迷走神经张力降低，交感神经兴奋性升高，心脏的自律性、传导性恢复正常[2]。一度房室传导阻滞的发生可以是一过性或持久性，一过性多为迷走神经张力增高或其他一些心内或心外因素引起，持久性常见是器质性病变或损伤的结果[3]。通过体位试验，如果延长的P-R间期能恢复正常，多数考虑为生理性的一度房室传导阻滞；试验后延长的P-R间期无变化或稍微缩短，结合临床资料做进一步复查及追踪，再分辨其生理性及病理性，有心前区不适症状的或可能受药物影响的，经过治疗后再复查心电图，原来延长的P-R间期要么恢复到正常值要么持续不变成为持久性一度房室传导阻滞。

3.2 试验结果的临床意义本次探讨发现5例上呼吸道感染病例中有4例均有心前区不适症状，且发现长P-R间期在试验前后变化不大，追踪随访在症状消失、停止用药后复查，P-R间期恢复正常，因此考虑为心脏受损或受药物影响而导致一度房室传导阻滞，此种针对病因及时处理并能恢复正常的此类型一度房室传导阻滞预后良好。在所有病例当中患有心脏疾患、糖尿病、上呼吸道感染的呈现试验阴性的占较高比例，30%～50%或更高，另有1例合并有完全性右束支阻滞的，这些提示病理性导致的一度房室阻滞可能性高。由于本院现条件限制暂未开展希氏束电图等电生理检查，所以一些可疑的病理性一度房室传导阻滞因此未能做进一步检查确诊或可能存在漏诊现象。部分一度房室传导阻滞发生于老年人当中是有考虑为传导系统的慢性老年性改变，临床意义也不大。一过性的一度房室传导阻滞常是由于心脏的病变或受药物毒性影响所致，这要及时处理，针对病因治疗，以防进一步发展为二度或更高度的房室传导阻滞。持续性的一度房室传导阻滞是否会进一步发展为更高度的房室传导阻滞主要取决于阻滞发生的部位，通常暂不需要治疗，但需要注意随访，尽量避免使用导致传导延迟的药物。有些可能会发展为更高度的房室传导阻滞，特别是合并有束支阻滞的表示有器质性病变或预后较差，容易引起晕阙、猝死，这需要我们引起高度的关注[4]。这次采集病例数量有限，但是概括此次收集的资料了解到，大部分的一度房室传导阻滞多为生理性，临床意义不大，而其中试验阴性的病例在通过追踪复查后，一部分属于一过性的考虑为老年性改变，此种情况的临床意义不大；只有一小部分的一度房室传导阻滞会考虑为病理性，并且这一小部分是需要我们去关注和追踪的。通过这简单的操作能帮助我们解除了大部分受检者的困扰，这么简单易行的方法还是值得我们应用。

[1]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000: 428-431.

[2]郝宁.迷走神经张力增高常见的几种异常心电图[J].实用心电杂志,2004,13（1）:52.

[3]郭继鸿.功能性房室阻滞[J].临床心电学杂志,2005,14（2）:137.

[4]郭继鸿,胡大一.中国心律学2010[M].北京:人民卫生出版社, 2010:94-96.

R541.7+6

B

1003—6350（2013）06—0888—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0381

2012-11-23)

余风华。E-mail：dyfh982087222@qq.com