复杂胫骨平台骨折55例手术治疗效果观察

2013-07-31吴树华王树金王遥伟孔丹辉张华俊

海南医学 2013年6期

关键词：胫骨螺钉钢板

吴树华，王树金，王遥伟，孔丹辉，张华俊

（丹阳市人民医院骨科，江苏丹阳212300）

复杂胫骨平台骨折55例手术治疗效果观察

吴树华，王树金，王遥伟，孔丹辉，张华俊

（丹阳市人民医院骨科，江苏丹阳212300）

目的探讨SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的手术治疗方法及临床疗效。方法选择2008年1月至2010年12月我院收治的55例复杂胫骨平台骨折患者，按Schatzker分型为Ⅴ、Ⅵ型，分别采用双切口双钢板固定、外侧钢板加内侧螺钉固定及外侧钢板固定的手术方法进行治疗，分析其手术方法及临床疗效。结果所有患者均获12～24个月随访，平均15.4个月，骨折均获骨性愈合。膝关节功能采用Merchant评分标准评定：优31例，良15例，可8例，差1例，优良率为83.6%。结论SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者应根据其胫骨平台内侧髁骨折情况选择合适的手术方案。

胫骨平台骨折；骨折固定术；疗效

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，其多由高能量损伤所致，关节面多粉碎，治疗不当常遗留创伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症，其治疗一直是创伤骨科的难题。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折因骨折线复杂,在治疗中更具挑战性。我院自2008年1月至2010年12月间应用双切口双钢板固定、外侧钢板加内侧螺钉固定及外侧钢板固定的手术方法治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折55例，取得了较满意的疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共55例，男38例，女17例；年龄31～70岁，平均45.6岁。受伤原因：交通伤33例，高处坠落伤12例，重物压伤10例。48例为闭合性骨折，7例为开放性骨折。伴血管损伤1例，涉及胫骨髁间棘骨折7例，胫骨结节骨折3例，髌骨骨折1例。按Schatzker分型，Ⅴ型16例，Ⅵ型39例。入院时间为伤后1～8 h。所有病例入院后均常规行X线检查，择期手术的病例行CT三维检查，以确定关节面骨折粉碎的程度及主要骨折块移位情况。入院后患者即行跟骨牵引或石膏托固定，患肢抬高，同时加用脱水剂等治疗，待患肢肿胀消退、皮肤出现皱纹后再予手术。

1.2 手术方法1例合并血管损伤患者行急诊手术，余54例在伤后5～12 d手术治疗。患者行腰麻或硬膜外麻醉后，取平卧位，患侧气囊止血，膝关节下垫包布使之屈曲成45°。沿胫骨内侧缘做后内侧切口，劈开或保留“鹅足”，暴露胫骨平台内侧髁骨折块，清理骨折块间嵌顿的软组织，牵引复位后，克氏针临时固定，然后用一块合适长度的3.5 mm锁定重建钢板或1/3管型钢板预弯后固定胫骨内侧。做膝前外侧切口时，丝线缝合半月板边缘，依靠丝线把半月板向上牵拉，膝关节牵引内翻，暴露外侧关节面，检查关节面塌陷情况，通过在塌陷平台下方骨皮质处开骨窗或通过骨折线用小骨刀撬起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，临时用几枚细克氏针固定关节面，再取自体髂骨块或人工骨植入缺损处，经C型臂X线透视复位植骨满意后，置入胫骨平台外侧解剖型钢板或锁定板固定。内侧辅助螺钉固定的，一般为胫骨平台内侧髁或内后髁骨折，骨块移位不明显，先予克氏针闭合固定，透视骨折位置好后，在内侧切小口置入螺钉。对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，用细钢丝经骨隧道固定，胫骨结节撕脱骨折，用细钢丝行“8”字固定。胫骨平台Schatzker分型与手术固定方法见表1。

表1 胫骨平台Schatzker分型与手术固定方法(例)

1.3 术后处理术后双切口外侧予皮管引流，内侧予皮片或皮管引流，术后24 h拔出皮片，48 h拔除皮管。患肢抬高以减轻肿胀。术后常规使用抗生素3～5 d，开放性骨折适当延长。所有患者术后第1天起即开始活动足趾及踝关节，被动行膝关节屈伸活动，并嘱患者行股四头肌等长收缩功能锻炼来预防肌萎缩。术后两周拆线，再行石膏固定，双钢板固定的患者可不行石膏固定，3～4周后去除外固定，行膝关节伸屈锻炼，3个月后根据摄片情况指导患者逐渐负重活动。

2 结果

本组病例均获随访，随访时间12～24个月，平均15.4个月。全部骨折X线片提示均获骨性愈合。2例患者术后出现皮肤浅表感染，经换药处理后愈合。1例出现螺钉退出，2例外侧钢板固定的患者出现轻度膝内翻畸形。按Merchant[1]评分标准评价膝关节功能，其中优31例，良15例，可8例，差1例，优良率为83.6%，见表2。图1、图2、图3为不同手术方法治疗不同患者的手术前后图。

表2 不同手术治疗方法的临床疗效比较(例)

图1 SchatzkerⅤ平台骨折，双钢板固定

图2 SchatzkerⅤ平台骨折，外侧钢板固定

图3 SchatzkerⅥ平台骨折，外侧钢板固定加内侧螺钉固定

3 讨论

3.1 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的特点骨折多为高能量损伤所致，以交通事故及高处坠落为主，且软组织条件差，多表现为骨折粉碎，关节面塌陷、分离，松质骨压缩，常伴有半月板和交叉韧带损伤。胫前区在解剖上是一个相对缺血区，处理非常棘手。膝关节是负重的关节，如关节面修复不佳，可导致创伤性关节炎的发生，且膝关节容易产生功能障碍。

3.2 手术方式的选择复杂的胫骨平台骨折治疗上无法以单一的手术方式评定，手术的目的是为了获得解剖复位，牢固的固定，早期实施功能锻炼[2]。要达到此目的，应根据骨折和软组织损伤情况，正确把握手术时机，术前根据CT检查了解骨块移位情况和关节面塌陷、压缩程度，确定合理的手术方案。本组病例采用的三种手术方法，适用于大部分复杂胫骨平台骨折，各种方法又有相对适应证范围。双切口双钢板固定适用于骨折累及双髁，且内侧髁骨折移位明显，关节面塌陷或粉碎的病例；外侧钢板加内侧螺钉固定适用于胫骨平台外侧及内后侧髁骨折，移位不明显，内侧关节面无塌陷的病例；外侧钢板固定适用于内侧髁无明显移位且内侧关节面无塌陷的病例。

3.3 手术注意事项SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多为高能量损伤，常伴有严重软组织损伤，手术时机的选择很重要，建议在患肢肿胀消退、无新张力性水泡出现后手术，闭合性骨折一般在伤后5～7 d，开放性骨折适当延长，局部无明显炎症反应，一般在伤后10 d左右。手术中，建议不使用电刀，尤其是行内侧切口时，因为内侧脂肪组织较多，过多使用电刀后容易引起脂肪液化。对于“鹅足”的处理，我们建议根据术中骨折的具体情况，劈开或保留，部分病例内侧钢板可以从“鹅足”下方插入固定。对于胫骨平台内侧髁粉碎的患者，3.5 mm锁定重建板的使用可使操作相对简单，且固定更稳定，避免了普通钢板螺钉加压后，引起骨折再移位。对于需要植骨的患者，通常采用自体髂骨或人工骨，人工骨我们常规用丁胺卡那20万U浸泡后植入骨缺损区。植骨要充分，以防止术后负重后再次塌陷。植骨完成后，胫骨平台外侧髁骨块复位后，我们通常用1.5 mm克氏针2～3枚，从关节软骨面下固定复位的关节面，并从对侧拔出部分，以利于钢板固定，钢板固定好后，根据透视情况，保留或拔出克氏针。

3.4 并发症的分析SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折各种手术方法都可能发生并发症，2例出现浅部感染，经换药处理后均愈合，1例双钢板固定患者外侧钢板1枚螺钉6个月后退出，予取出，未影响骨折愈合。考虑原因：从X线片观察，退出螺钉位于骨折线上，患者负重活动后，可能由于应力原因，导致螺钉退出。外侧钢板固定组有2例患者随访时，X线片显示出现膝关节轻度内翻表现。2例患者均为SchatzkerⅥ型骨折，考虑单侧钢板固定，内侧支撑不够，3个月开始负重活动后，由于骨折处未牢固愈合，产生塌陷。

3.5 早期功能锻炼随访时双钢板固定组患者的膝关节功能相对优于其他两组，可能与患者早期锻炼有关。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折双钢板固定增加了胫骨平台骨折的即时稳定，可以不辅助石膏外固定，行早期功能锻炼[3]。重视术后功能锻炼的指导，是提高疗效的关键[4]。术后早期膝关节锻炼能促进关节囊分泌滑液，营养关节面软骨，还可促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨，使关节面修复较为平整，降低骨关节炎的发生率[5]。

综上所述，对于复杂的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，术前尽量行CT三维重建，根据胫骨平台内侧髁骨折的具体情况，选择合适的手术方案，对于复杂的胫骨平台内侧髁骨折建议行内侧钢板支撑固定，术后行早期恰当的功能锻炼，能获得满意的临床疗效。

[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term fo llow 2up after fractures of the t ibial and fibular shats[J].J Bone Jo it Surg(Am),1989,71(4): 599-606.

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[3]蔡国平,熊敏,刘德昌,等.双切口内外侧支撑钢板治疗SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志,2010,18 (12):991-994.

[4]杨康骅,戴闽.胫骨平台骨折内固定术后功能康复[J].中国矫形外科杂志,2012,20(2):147-148.

[5]张先龙,戴克戎,汤亭亭.应力松弛接骨板对骨折愈合胶原基因表达及细胞超微结构的影响[J].中华骨科杂志,2000,20(6): 362-365.

R683.42

1003—6350（2013）06—0873—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0374

2012-11-04）

更正

《海南医学》编辑部