妇科急腹症186例临床分析

沈慧，左旭磊

（上海复旦大学附属金山医院妇产科，上海200540）

妇科急腹症186例临床分析

沈慧，左旭磊

（上海复旦大学附属金山医院妇产科，上海200540）

目的探讨妇科急腹症的诊断，鉴别诊断和处理原则。方法回顾性分析2010年8月至2011年9月186例妇科急腹症患者的临床资料。结果首诊急性盆腔炎及卵巢破裂与治疗后的诊断符合率为100%，首诊异位妊娠与治疗后的诊断符合率为98.6%，首诊卵巢囊肿蒂扭转与治疗后的诊断符合率为50%，3例输卵管扭转均诊断为卵巢囊肿蒂扭转，1例卵巢破裂诊断为卵巢囊肿蒂扭转。结论妇科急腹症中输卵管扭转临床少见，症状特异性差，易误诊，对妇科急腹症应及时作出诊断和鉴别诊断，病情危重或有恶化趋势，有手术指征者，应及时剖腹探查。

急腹症；诊断；误诊

妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病，具有起病急、发展快、病情变化复杂多样的特点，易导致临床误诊，其治疗方法也随病情的变化而各不相同，因此术前诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义[1]。本文回顾性分析近年来上海复旦大学附属金山医院收治的186例妇科急腹症临床资料，探讨妇科急腹症的诊断、鉴别诊断和处理原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年8月至2011年9月上海复旦大学附属金山医院收治妇科急腹症患者186例，年龄17～61岁，平均27岁。首诊诊断为异位妊娠140例，占75.3%，其中输卵管妊娠126例，卵巢妊娠3例，宫角妊娠6例，腹腔妊娠1例，陈旧性宫外孕2例，误诊2例；卵巢破裂26例，占14.0%，其中24例为卵巢黄体囊肿破裂，2例为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；急性盆腔炎13例，占7.0%；卵巢囊肿蒂扭转4例，占2.2%；输卵管扭转3例，占1.6%。患者病史、体征情况见表1。

1.2 辅助检查所有患者根据情况进行专科检查及相应的辅助检查。全部行尿HCG及血常规检查，除失血性休克患者急诊手术外，均行B超检查，辅助检查结果详见表1。对于尿HCG阳性，有失血貌、晕厥史，腹穿抽出不凝血，出现失血性休克的患者急诊手术。对于生命体征平稳患者根据病史、体征及辅助检查进行综合评估，决定手术方式和手术时机。

表1186 例急腹症患者病史、体征及辅助检查结果[例(%)]

1.3 治疗本组186例中，手术治疗162例，占87.1%，其中一侧输卵管切除术135例，双侧输卵管切除术10例，卵巢楔形切除术3例，卵巢成形术10例，一侧附件切除术4例。非手术治疗者24例，占12.9%，主要以黄体破裂和盆腔炎为主。186例均治愈或好转出院，无死亡病例。

2 结果

首诊急性盆腔炎及卵巢破裂与治疗后的诊断符合率为100%，首诊异位妊娠与治疗后的诊断符合率为98.6%。有2例腹腔镜检查见输卵管和卵巢均正常，术后随访血β-HCG，1例考虑宫内孕流产，1例为宫内妊娠。首诊卵巢囊肿蒂扭转与治疗后的诊断符合率为50%，3例输卵管扭转均诊断为卵巢囊肿蒂扭转，1例卵巢黄体囊肿破裂诊断为卵巢囊肿蒂扭转。

3 讨论

妇科急腹症是妇科急症中常见的疾病种类，主要表现为下腹剧烈疼痛，主要原因是异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎等。以上在妇科诊治中很常见，如果不能得到及时的临床处理，除了会出现并发症外，还有可能危及到患者的生命[2]。在妇科急腹症中以异位妊娠最常见[3]，生育期任何年龄均可发生，异位妊娠破裂型多见于宫角妊娠和腹腔妊娠，特点是下腹一侧出现撕裂样疼痛，很快出现休克症状，腹穿可抽出不凝血，B超可见腹腔大量积液，诊断明确，病情凶险，需立即剖腹探查。本组3例宫角妊娠和1例腹腔妊娠出现失血性休克；异位妊娠流产型因无明显停经史诊断比较困难，需和宫内妊娠流产相鉴别。2例误诊病例均出现一侧下腹部间歇性疼痛，有不规则阴道流血，后穹窿穿刺抽出血液，B超可见后穹窿积液，尿HCG阳性，急诊手术见双侧附件均正常，后穹窿中等量积液，分析误诊原因为后穹窿穿刺入血管，匆忙决定手术。因此对于无明显停经史患者应警惕宫内妊娠流产可能，密切观察生命体征，在生命体征平稳前提下不急于决定手术，定期随访血β-HCG，这样可有效防止误诊的发生．

急性盆腔炎较易诊断，一般在月经后、妇科手术后或性生活后发生，主要表现为逐渐加重的下腹持续性疼痛，伴体温升高、白带异常，多合并衣原体或支原体感染。血常规示中性粒细胞升高，尿HCG阴性。多数盆腔炎使用抗生素治疗后腹痛好转，体温正常，盆腔炎治疗3～5 d后复查B超，若盆腔包块＞5 cm宜及时手术治疗，因时间延长盆腔会形成致密粘连造成手术困难。若患者腹痛进行性加重，体温上升，后穹隆穿刺抽出脓液，考虑输卵管卵巢脓肿破裂，需急诊手术，清除腹腔内脓液，因为输卵管卵巢脓肿破裂常会引起盆腔腹膜炎、脓毒血症或脓毒性休克而危及患者生命。本组1例急诊手术。

卵巢破裂包括卵巢黄体破裂和卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，卵巢黄体大多发生在黄体后半期，常在性生活后出现一侧下腹疼痛。黄体破裂时，黄体周围的血管网破裂出血，囊内容物溢出，刺激腹膜，引起突发性、撕裂样腹痛，如出血量少，腹痛可逐渐减轻、消失；出血量大，则全腹痛明显，并逐渐转变为持续性下坠痛，常有阵发性加剧，伴恶心、呕吐、肛门坠胀及休克征象，检查时有压痛、反跳痛，以患侧为甚，一般无肌紧张。妇科双合诊检查有宫颈举痛，子宫正常大，有时可触及增大的卵巢并伴压痛，一般无包块；尿或血β-HCG检查阴性；B超示患侧卵巢增大，外形不规则，多可以观察生命体征，行保守治疗。但若出血急，出血量大，血色素下降明显建议手术治疗。本组12例行保守治疗，12例行手术治疗。卵巢巧克力囊肿破裂由子宫内膜异位引起，囊肿破裂后，巧克力样物溢出可引起化学性腹腔炎，造成较剧烈的腹痛，伴发热、恶心、大便憋坠感，常有痛经和不孕症史，2例均急诊手术治疗。

输卵管扭转(包括输卵管积水及输卵管囊肿扭转)是临床比较少见的妇科急腹症，常因误诊而延误治疗[4]。与输卵管系膜相连的输卵管可单独或与同侧卵巢一起发生扭转(附件扭转)，称为输卵管扭转，临床上很少见，常为无明显诱因突发一侧或双侧下腹部疼痛，呈持续性，可有肛门坠胀感，伴有恶心呕吐，中性粒细胞可增高，体温多为正常，白带常有异常，有衣原体或支原体感染，B超可见盆腔包块，无后穹窿积液，易误诊为卵巢囊肿蒂扭转。3例输卵管扭转均误诊为卵巢囊肿蒂扭转，一是因为B超不能明确诊断，二是临床症状相似。2例急诊手术，见一侧输卵管扭转两圈，一侧输卵管积水，1例使用抗生素后疼痛明显缓解，但因B超见包块增大，3 d后手术，见一侧输卵管扭转3圈，另一侧输卵管扭转一圈。2例有支原体感染，追问病史均有下腹隐痛病史，可能患者有反复的衣原体或支原体感染引起的无症状的盆腔炎[5]，从而引起输卵管积水和扭转。卵巢囊肿蒂扭转一般为无诱因突然出现的下腹部绞痛、呈间歇性，体温、血象多正常，根据B超多易诊断，若扭转不严重，改变体位或口服止痛药疼痛多能自行缓解，3例患者疼痛反复发作1个月后来就诊，1例因妊娠合并卵巢黄素化囊肿扭转，疼痛进行性加重急诊手术；1例卵巢破裂误诊为卵巢囊肿蒂扭转是因为患者不在黄体期，且B超见盆腔包块，提示扭转可能而致误诊。

综上所述，根据患者的病史、症状、体征和辅助检查，妇科急腹症多能明确诊断。在妇科急腹症中，输卵管扭转最易误诊，诊断的关键在于判断腹痛的来源和病史的追问，其中盆腔炎是引起输卵管疾病的主要原因，尤其是反复的衣原体或支原体感染引起的无症状的盆腔炎，而输卵管疾病是异位妊娠和输卵管扭转的主要原因，因此了解患者有无阴道炎和盆腔炎病史有助于判断输卵管有无炎症可能，从而可以避免将输卵管扭转诊断为卵巢囊肿蒂扭转，提高诊断的准确率。

[1]高洁.妇科急腹症的病因分析及鉴别诊断[J].中国医药指南, 2009,7(5):87-88.

[2]吴清萍.腹腔镜在妇科急腹症中的应用价值[J].海南医学,2010, 21(24):48-49.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:105.

[4]郑红兵,李亚,蔡敏.输卵管扭转的诊治-附18例分析[J].中国妇幼保健,2005,19(20):2592-2593.

[5]John S,Joseph S,Lisa H.Cunningham[M].Williams Gynecology, 2008:157.

R711

B

1003—6350（2013）06—0865—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0370

2012-09-05)

沈慧。E-mail：shenhui659@gmail.com