PH-350免疫吸附技术联合免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎临床疗效观察

孔卫红，叶志中，黄帼，陈新鹏，谢燕，尹志华

（深圳市第四人民医院香蜜湖风湿病分院广东医学院风湿病研究所，广东深圳518040）

PH-350免疫吸附技术联合免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎临床疗效观察

孔卫红，叶志中，黄帼，陈新鹏，谢燕，尹志华

（深圳市第四人民医院香蜜湖风湿病分院广东医学院风湿病研究所，广东深圳518040）

目的探讨苯丙氨酸(PH-350)免疫吸附治疗狼疮性肾炎(LN)的效果及临床应用价值。方法收集狼疮性肾炎患者106例，随机分为治疗组(51例)和对照组(55例)，治疗组运用PH-350免疫吸附配合激素和免疫抑制剂治疗，对照组予激素和免疫抑制剂治疗。比较两组患者治疗前后SLEDAI评分及24 h尿蛋白定量、抗双链DNA抗体(ds-DNA)定量、抗核小体抗体（NUCL）定量、免疫球蛋白、补体C3、C4、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）、电解质、肾功能、肝功能等指标并行统计学分析。结果接受免疫吸附治疗后（2周、4周、12周、24周）的患者，其血沉、CRP、免疫球蛋白、抗ds-DNA抗体定量、NUCL定量、SLEDAI评分与对照组患者比较明显下降，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；4周时Hb上升(P＜0.05)；12周时24 h尿蛋白明显下降(P＜0.05)，其他各项生化指标无明显改变，无肝肾功能损害(P＞0.05)，临床症状更快缓解(P＜0.05)；24周复发率较低(P＜0.05)。结论免疫吸附治疗狼疮性肾炎起效更迅速、疗效较显著，且安全无明显副反应，复发率低。

狼疮性肾炎；苯丙氨酸；免疫吸附治疗；临床疗效

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一种表现有多系统损害的慢性系统性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE在我国的患病率为0.7～1/1 000[1]。狼疮肾炎(Lupus nephritis，LN)是SLE最常见和严重的临床表现，SLE患者肾活检肾受累几乎为100%，其中45%～85%有肾损害的临床表现[1]。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。LN治疗后虽能缓解，但易复发，且病情有加重的趋势。故针对LN患者强调早发现早期积极治疗，以改善预后。免疫吸附(Immunoadsorption，IA)疗法是通过体外循环，利用抗原抗体免疫反应或物理化学作用除去血浆中致病因子(自身抗体及免疫复合物等)的血液净化新技术。笔者自2009年5月起采用PH-350免疫吸附技术联合免疫抑制剂治疗LN，以探讨其治疗效果和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料所有入选者为我院2009年1月至2012年5月的住院患者，均按1982年美国风湿病学会修订的标准诊断为SLE[1]，在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿(＞0.5 g/d，或＞+++)或管型(可为红细胞，血红蛋白，颗粒、管状或混合型)，则诊断为LN。

本研究共入选患者106例，其中女性87例，男性19例，年龄9～62岁，平均(35.51±13.61)岁，病程3～72个月，平均(20.2±11.7)个月。按患者自愿分为治疗组和对照组。治疗组：女性47例，男性4例；年龄9～62岁，平均(32.51±11.39)岁，病程3～72个月，平均(21.3±10.9)个月，SLEDA I评分(16.51±6.68)分。对照组：女性50例，男性5例；年龄12～61岁，平均(33.67±11.72)岁，病程3～72个月，平均(20.9±11.5)个月，SLEDA评分(15.91±6.55)分。两组患者器官功能损害情况见表1。

表1 两组患者器官损害情况（例）

两组患者年龄、性别、SLEDAI评分、器官损害情况差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者连续观察24周，1例治疗组患者在治疗第24天因重症感染死亡，余无退出情况。

1.2 治疗方案

1.2.1 治疗组治疗方案(1)免疫吸附：术前肝素(3～5 mg/kg)抗凝，地塞米松(5～10 mg)抗过敏。常规建立动静脉血管通路，通过体外循环，使动脉血先流经血浆分离器，分离出的血浆采用PH-350吸附柱进行免疫吸附，通过吸附后的血浆联合血细胞一起由静脉流入体内，每次循环血浆约3 000 ml。(2)免疫抑制药物：常规免疫吸附前1 d或同1 d给予甲基泼尼松龙静脉冲击治疗(0.5～1.0 g/d×3)，如遇患者感染等特殊情况可适当减少甲基泼尼松龙用量，3 d后改口服泼尼松片0.5～1 mg/(kg·d)；环磷酰胺(CTX)冲击，剂量0.75 g/m2，每月冲击一次，或以上剂量分两次，每两周冲击一次，稳定后改为3个月一次。部分病例用或加用霉酚酸酯(MMF)，起始剂量0.75 g，2次/d，诱导疗程一般为6～9个月，稳定后改为0.5 g，2次/d维持。还有部分患者加用羟氯喹0.2 g，2次/d。

1.2.2 对照组治疗方案与治疗组的免疫抑制药物治疗方案相同。

1.3 观察项目对比治疗前后(2周、4周、12周、24周)两组患者血常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、ESR、CRP、免疫球蛋白、补体、自身抗体(包括ANA、ds-DNA、NUCL、RF等)、SLEDAI评分等变化，观察时间为24周。临床疗效评价标准参照1992美国、加拿大SLE研究中心的SLEDAI系统评价标准[2]：缓解为SLEDAI＜5分；部分缓解为SLEDAI下降＞3分；持续活动为SLEDAI下降≤3分。

1.4 统计学方法计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，治疗前后比较采用独立t检验；计数资料以百分率表示，治疗前后比较采用χ2检验。使用SPSS13.0统计软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规变化免疫吸附治疗后，两组患者白细胞、血小板立即明显上升(P＜0.01)，第4周后血红蛋白上升明显(P＜0.01)。与对照组相比较，治疗组血象恢复更快更显著(P＜0.01)，24周时的复发率较低(P＜0.05)。

2.224 h尿蛋白定量两组患者免疫吸附治疗第4周尿蛋白下降明显(P＜0.05)，24周复发率较低(P＜0.05)。

2.3 ESR、CRP变化免疫吸附治疗后，两组患者ESR、CRP立刻都有明显的下降(P＜0.01)，第4、12、24周，治疗组与对照组比较仍可维持较低水平(P＜0.01)。

2.4 IgG、补体C3变化免疫吸附治疗后，两组患者血清IgG水平显著降低(P＜0.01)，24周后，治疗组比对照组仍维持在较低水平(P＜0.05)。两组患者补体C3水平在治疗后几天会有所下降，第4周开始上升，第12、24周时治疗组与对照组比较差异无统计学意义。

2.5 ANA、抗dsDNA抗体、NUCL变化免疫吸附治疗后，部分患者ANA滴度下降(P＜0.05)，dsDNA、NUCL定量可下降30%～50%(P＜0.01)。与对照组比较，治疗组三者下降更快更显著(P＜0.01)，24周复发率较低(P＜0.05)。

2.6 SLEDAI评分两组患者经治疗后SLEDAI评分均有下降，但第12、24周治疗组缓解及部分缓解率较对照组高(P＜0.05)，见表2。

2.7 肝肾功能、电解质两组患者治疗后肝肾功能及电解质与治疗前比较差异无统计学意义。

2.8 不良反应51例经免疫吸附治疗的患者中，5例出现轻度的过敏反应，表现为：在吸附治疗30～60 min时出现鼻塞、结膜充血、咳嗽、头晕等，经减慢体外循环血流量或静脉推注地塞米松后症状可立即好转，并可继续治疗。1例患者在吸附治疗30～40 min时出现畏寒、血压下降(60/40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)、心率减慢20～40次/min，立即停止治疗，并经积极抢救，症状于数分钟后好转，生命体征恢复正常。除一例因重症感染患者在免疫吸附后24 d死亡，余未见后续的不良反应。

表2 治疗前、后(4周、12周、24周)两组患者Hb、ESR、IgG、C3、ds-DNA、NUCL、尿蛋白、SLEDAI评分的变化

表2 治疗前、后(4周、12周、24周)两组患者Hb、ESR、IgG、C3、ds-DNA、NUCL、尿蛋白、SLEDAI评分的变化

注：单位：Hd(g/L)、ESR(mm/L)、IgG(g/L)、C3(g/L)、ds-DNA(IU/L)、NUCL(RU/L)、尿蛋白(g/24 h)

指标治疗前治疗后4周治疗后12周治疗后24周t值P值t值P值t值P值t值P值Hb ESR IgG C3 ds-DNA NUCL尿蛋白SLEDAI评分治疗组8.5±1.6 41±19 25±3.1 0.26±0.16 768±250 143±68 5.68±2.01 15.6±5.03对照组8.6±1.7 42±25 26±3.2 0.25±0.19 672±230 123±67 5.49±2.20 15.53±5.28 0.50 0.50 0.50 0.50＞0.05＞0.10＞0.50＞0.50 0.593 0.762 0.713 0.462 1.756 1.325 0.321 0.231治疗组9.6±2.1 23±12 12±2.1 0.35±0.09 336±112 66±32 3.83±1.21 12.15±2.35对照组8.9±1.8 35±11 15±1.1 0.33±0.11 556±142 91±31 4.33±1.68 12.25±2.27 0.01 0.01 0.05＞0.05 0.01 0.01 0.05＞0.05 2.621 2.985 2.236 0.564 2.901 2.735 2.431 1.325治疗组9.4±2.3 20±13 11±2.0 0.44±0.13 289±101 61±28 2.71±0.29 9.28±2.10对照组9.1±1.8 28±10 13±1.5 0.43±0.10 388±132 76±29 3.02±0.33 10.65±2.31 0.05 0.01 0.05＞0.05 0.01 0.01 0.05＜0.05 2.013 2.726 2.023 0.776 2.813 2.654 2.325 1.983治疗组10.8±1.9 19±15 10±2.3 0.50±0.11 171±111 56±25 1.15±0.82 7.22±2.12对照组9.8±1.5 26±13 13±1.6 0.49±0.12 213±112 75±30 2.01±0.95 9.23±3.2 0.05 0.01 0.05＞0.05 0.05 0.05 0.05＜0.05 2.232 2.704 2.316 0.813 2.014 2.683 2.521 2.225

3 讨论

免疫吸附是一种血液净化的新技术，对缓解活动期SLE患者的临床症状有肯定的疗效[3-5]，也能明显改善LN的临床症状及肾功能[6-7]。免疫吸附配合药物(糖皮质激素、免疫抑制剂和大剂量丙种球蛋白)治疗LN，可以更快、更久地控制患者症状。在LN患者对药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)疗效差或无效或禁忌时，免疫吸附也可体现其重要的临床价值。

2000 年Braun等首次报告用免疫吸附治疗常规免疫抑制剂抵抗的SLE患者，发现10例患者中7例在免疫吸附治疗后3周内病情缓解，循环免疫复合物和免疫球蛋白迅速降低，血肌酐逐渐下降，尿蛋白显著减少[8]。Stummvoll等[9]观察了16例对环磷酰胺治疗抵抗的LN患者，免疫吸附治疗3个月后病情明显改善，SLEDAI评分下降，蛋白尿明显减少，抗dsDNA抗体滴度降低。

本组研究发现LN患者经免疫吸附治疗后治疗组患者血象恢复较对照组更快更显著，尤其白细胞、血小板在治疗后可立即上升，可快速缓解SLE导致的粒细胞减少和重症血小板减少。吸附后自身抗体和IgG水平在短时间内下降明显，配合大剂量免疫抑制剂治疗，对较快缓解患者症状、减少尿蛋白有明显帮助，第12、24周后观察复发率较低。补体在吸附后也有一定程度下降，但4周后，治疗组与对照组比较差异无统计学意义。两组患者治疗前后肝肾功能比较差异无统计学意义。另免疫吸附间隔一段时间后血管外IgG会较快重新分布，使血液中自身抗体水平再次升高，因此有条件的LN患者免疫吸附治疗最好能重复3～5个疗程，间隔时间依每位患者的具体情况(症状及免疫指标)而定，一般3～7 d。多数文献报道免疫吸附次数为3～10次[10-11]。因PH-350吸附柱价格贵，我院多数患者难以达到要求疗程，本研究免疫吸附疗程平均1.4次。吸附后免疫球蛋白下降明显，机体抗感染能力较低，可补充丙种球蛋白或予大剂量丙球冲击治疗。另免疫吸附治疗期间可发生过敏反应，严重者可致过敏性休克，应密切观察患者生命体征。

本研究结果显示，对存在高滴度自身抗体及大量免疫复合物的LN患者，免疫吸附联合激素及免疫抑制剂治疗的即时临床疗效显著，不良反应少，尤其是其能快速清除自身抗体，改善症状明显，半年观察复发率较低。

综上所述，免疫吸附治疗狼疮性肾炎起效更迅速、疗效较显著，且安全无明显副反应，复发率低，但更长期疗效还有待进一步观察。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 36-38.

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Clinical efficacy of immunoadsorption combined with immune inhibitors in the treatment of lupus nephritis

KONG Wei-hong,YE Zhi-zhong,HUANG Guo,CHEN Xin-peng,XIE Yan,YIN Zhi-hua.Xiangmihu Rheumatism Hospital,Shenzhen Fourth People's Hospital,Shenzhen 518040,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy and clinical application of phenylalanine immunosorbent assay(PH-350)in the treatment of lupus nephritis(LN).MethodsOne hundred and six patients with LN were randomly divided into the study group(n=51)and the control group(n=55).The treatment group was treated by PH-350 immunosorbent combined with hormone and immune inhibitors.The control group was treated by hormone and immune inhibitors.Indexes were compared between the two groups before and after treatment,including SLEDAI score, 24-hour urine protein,anti-dsDNA antibodies,anti-nucleosome antibodies(AnuA),immunoglobulin,complement C3, C4,erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),hemoglobin(Hb)，electrolytes,kidney function, liver function.ResultsAfter treatment(2 weeks,4 weeks,12 weeks,24 weeks),the ESR,CRP,immunoglobulin, quantification of anti-dsDNA antibodies,quantification of NUCL,SLEDAI score were declined significantly in the study group,compared with the control group(P＜0.05).The levels of Hb increased in the fourth week,and the levels of 24-hour urine protein were significantly decreased in the 12thweek(P＜0.05),with no significant change in liver and kidney function and other biochemical indexes(P＞0.05).The clinical symptoms showed faster alleviation(P＜0.05),and the recurrence rate was lower in the 24thweek(P＜0.05).ConclusionThe immunoadsorption treatment is quite effective and safe for treating lupus nephritis,without obvious side effects,and the recurrence rate is low.

Lupus nephritis;Phenylalanine;Immunoadsorption;Clinical efficacy

R593.24+2

A

1003—6350（2013）06—0790—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0339

2012-10-15)

国家“十一·五”科技项目（编号：2008BAI59B02）；深圳医学重点学科建设支助项目（编号：2005C10）

叶志中。E-mail：yezhizhong@126.com