体外膜肺氧合联合超滤治疗危重患者的护理

刘晓茜 张文芳 田 丽 王 松

（天津市第三中心医院，天津 300170）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种将静脉血从体内引流到体外，经模式氧合器氧合后再用驱动泵将血液回灌入体内的心肺辅助方法。主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，ECMO能使心脏和肺脏得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间［1］。应用ECMO支持的患者中，部分重症患者在ECMO实施前及ECMO实施中发生高氮质血症、急性肾衰竭导致水负荷过重，需要超滤，而ECMO同期超滤，管路连接复杂，治疗期间管理难度大。本文总结6例实施ECMO同期超滤一体化治疗的应用体会及护理体会，为危重症患者ECMO治疗提供更多护理经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例为我院心脏中心救治的6例患者。男4例，女2例，年龄48～78岁。其中，心脏瓣膜置换术后难以纠正的右心衰竭2例，心肌梗死后心源性休克4例。6例患者采用Medtronic ECMO管路行VA模式ECMO心功能支持，ECMO前及ECMO期间无尿、组织脏器水肿，在ECMO管路三通板处与离心泵接负压处连接超滤器，滤出体内水分。

1.2 ECMO方法 6例患者均为严重泵功能衰竭进而出现急性肾功能衰竭，采用Medtronic成人ECMO套包、Medtronic550型离心泵，应用Medtronic股动脉/股静脉插管，股动脉插管型号15 Fr/17 Fr，股静脉插管为19 Fr/21 Fr。在ECMO常规运转后连接Dideco超滤器，在辅助心脏功能同时行肾脏替代治疗改善肾功能。将所有管路连接三通方向处于关闭状态，调节各三通方向，打开输血器开关，将超滤器气体排除，液体从测压三通排出。超滤工作前先用血液将液体排除，超滤即可工作。方向从膜肺氧合后端出血液经超滤器进离心泵，滤出液从连接管进储液袋，用管道钳夹闭连接管控制超滤流量，超滤器工作期间暂关闭负压监测，也可间断监测。超滤器排气及工作时注意各三通开启及关闭方向，以防进气。

1.3 结果 6例经体外膜肺氧合联合超滤治疗后的效果见表1。

表1 6例经体外膜肺联合超滤治疗后效果

2 护理

2.1 ECMO连接超滤护理 为防止气体进入离心泵，系统连接排气后，依靠血液将超滤器中肝素液排除后再与ECMO主管路相通，滤器两端压力差较大，滤水速度较快。本组1例患者在1 h内超滤800 mL后，血压下降、心率加快、转流量由2 L/min骤降至0.9 L/min，给予代血浆500 mL、白蛋白10 g静脉点滴后，患者循环恢复至稳定状态。为避免上述容量不足现象，将超滤器与储液袋之间用三通接头及哈娜好输液器相连，并将此段输液管路使用输液泵控制每小时超滤液量在适当范围，从而使整个治疗过程循环更稳定。在暂停超滤时关闭输液泵，夹闭超滤器出水管，超滤器与ECMO管路连接两端始终开放，以防止超滤器堵塞。由于常规ECMO管路是密闭循环，连接超滤时需于原管路上连接旁路，因此超滤期间需严密监测，整个系统连接必须严格无菌操作，妥善固定各种管路，特别是在患者转运、过床、翻身等过程中，防止管路脱出、断开、打折。

2.2 血流动力学监测

2.2.1 压力监测 ECMO转流过程既要满足机体主要脏器和组织的血氧供应，又要使心肺器官得到充分休息，避免过高负荷。6例患者均采用经右桡动脉置管持续有创血压监测，经颈内静脉导管行持续中心静脉压监测。维持平均动脉压在50～70 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa）， 中心静脉压在 4～12 mmHg之间。测压过程中对数值如有疑问，随时核对零点，调节压力传感器位置，同时检查导管内是否有空气和血块存在，每小时冲洗测压管，避免测压管堵塞。压力传感器及肢体需妥善固定，移动或震动可致导管扭曲而影响测压结果，可使压力波形改变，因此需加强观察以保持测压系统的准确性。6例患者在ECMO建立前均使用了大量的血管活性药物，多巴胺和多巴酚丁胺大于 10 ug/（kg·min），ECMO建立后逐渐减低剂量至5 ug/（kg·min）以下，为避免更换药物时血压波动，在药物即将泵入完毕前提前抽取药液，及时更换，更换前后注意血压变化。

2.2.2 心电监测 本组患者均应用Philips（MP30）常规持续心电监护，ECMO建立后心率维持在100～120次/分，其中1例患者转流中出现室颤，经电复律、提升ECMO流量后恢复窦性心律但频发室性早搏，遵医嘱予胺碘酮1 mg/min静脉持续泵入，2 h后室性早搏明显减少。心律失常在ECMO治疗过程的发生较为常见，其发生的主要原因是心肌缺血。因此需密切进行心电监测，及时发现并处理心律失常。

2.2.3 血氧饱和度监测 患者均经股动脉插管建立ECMO，测量右手的血氧饱和度更多反映患者的心肺功能，左手的血氧饱和度等多反映ECMO的血氧氧饱和度［2］。在ECMO初期患者右侧血氧饱和度为100%，减低流量后维持在93%～100%，每小时进行双侧对比观察以了解患者自身心功能恢复情况。

2.2.4 尿量监测 ECMO转流期间，全身肝素化，虽然肝素用量较小，但由于患者病情危重，有出现凝血异常可能，导致血尿。其次转流对红细胞的破坏可以导致溶血，出现血红蛋白尿，可见尿色加深，为茶色或酱油色。故密切观察患者每小时的尿量、尿液颜色及性状，通过尿常规等检查鉴别。本组患者均未出现血尿及血红蛋白尿。

2.3 呼吸系统监护 连续监测动、静脉血氧含量及呼气末二氧化碳分压。其中，静脉血氧饱和度是呼吸系统监测最重要的方法之一，能综合反映血液气体交换，组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及其稳定性的重要保障［3］。本组患者均为经口气管插管，低压低频辅助通气。每2～4 h监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数及ECMO氧流量。本组患者维持动脉氧饱和度97%以上，静脉氧饱和度在55%以上，混合静脉饱和度维持在65%～75%。同时加强气道湿化，适时吸痰，每2 h翻身拍背，并每日复查胸片，了解肺部情况。

2.4 ECMO系统监测

2.4.1 流量监测 本组患者在ECMO建立初期调整流量至心排血量的80%左右，以期尽快改善机体灌注，纠正组织缺血缺氧状况。在ECMO辅助中期阶段，维持血流动力学和内环境稳定的情况下逐渐减少辅助流量，维持心率在90～110次/分，动脉压波动在90～140/55-95 mmHg，中心静脉压5～10 cmH2O。同时加强乳酸监测，防止灌注不足致病情反复。灌注不足表现为平均动脉压偏低，中心静脉压偏低，代谢性酸中毒。当出现流量下降，泵后压力升高时，需检查是否存在管道扭曲、打折、受压。

2.4.2 泵前压力监测 静脉管路的负压监测反应ECMO泵前压力，此压力变化反应静脉引流状况。在临床监测过程中负压监测应结合中心静脉压、静脉管路是否存在抖动、抖动幅度来综合判断静脉管路引流状况。本组患者ECMO期间维持静脉管路负压小于-30 mmHg。其中1例患者在1 h超滤800 mL后，出现了泵前负压增大、流量下降、静脉管路抖动的现象，考虑容量不足、管路贴壁所致，经补充血容量及调整流量后恢复正常。

2.4.3 氧合器监测 6例患者均采用Medtronic膜肺为中空纤维膜肺，长时间转流可出现纤维蛋白粘附，减少有效氧合面积。本组患者在ECMO辅助后期观察氧合器内有小面积血栓形成，但无血浆渗漏。故应对氧合器、离心泵泵轴附近、插管接头等是否有血栓继续形成加强观察。一旦血栓脱落就会导致相应部位栓塞，密切观察患者意识状态、肢体活动情况，镇静患者需要密切观察瞳孔的变化，判断其有无神经系统损伤表现。每小时监测下肢皮温、颜色、温度，及时发现下肢缺血征象。同时转流期间观察膜肺进出两端血液颜色，为本组患者采取两端血液行血气分析，动脉端氧分压均明显高于静脉端，膜肺氧合能力无异常。每日对氧合器气体通路进行核查，确保氧供及二氧化碳排出无误，各连接紧密无漏气。

2.5 激活凝血时间（ACT）监测 肝素抗凝是现有ECMO抗凝措施中最广为接受的“金标准”［4］，肝素的抗凝效果通常是用ACT来监测的。本组患者均在ECMO期间持续静脉泵入肝素400～600 u/h抗凝，维持ACT在180～250 s之间。当出血风险较大时适当降低标准，而具有血栓倾向时相应提高抗凝标准。

2.6 并发症监测 本组2例患者出现置管部位渗血，且全部患者在ECMO辅助后期血小板均有不同程度下降，最低至5×109/L。出血是ECMO最常见的并发症之一，由于ECMO治疗期间全身肝素化，血小板大量消耗，患者机体各个部位都可能发生出血，注意观察有无神经定位体征，警惕颅内出血。积极为患者外科止血，观察全身皮肤黏膜有无出血点，观察引流液、尿液、大便有无潜血或出血，监测血常规、凝血常规等指标。另外，还应减少不必要的穿刺，延长注射部位按压时间，尽力减少医源性失血。

3 小结

ECMO同期超滤将ECMO与超滤技术一体化，实现了对患者机体支持的一种新的治疗模式。超滤技术用于ECMO中能减轻组织间隙水肿，提高血浆胶体渗透压。使用输液泵控制患者每小时超滤液量使超滤过程更为匀速、可控，使患者血液动力学更趋平稳，减少因血流动力学的波动引起的并发症。超滤管路的正确连接与维护、严密的血流动力学及灌注量监测是这项治疗成功的关键。护理人员需要不断学习，了解新的治疗方法与模式，积累护理经验，减少并尽力预防并发症的发生，使危重症心肺疾病患者更快、更好、更安全的康复。

〔1〕龙村.ECMO-体外膜肺氧合[M].北京：人民卫生出版社，2010：294.

〔2〕王雯，徐秀林，王用功，等.肺移植病人应用体外膜肺氧合的护理[J].护理学杂志，2008，23（2）：22-23.

〔3〕章晓华，陈萍，周成斌，等.体外循环心脏手术后体外膜肺氧合肺支持[J].中国体外循环杂志，2007，2（4）：234-235.

〔4〕崔勇丽，刘晋萍，龙村.体外膜肺氧合支持治疗中的凝血与抗凝[J].中国体外循环杂志，2010，8（1）：56.