疏肝利胆汤治疗保胆取石术后并发症疗效观察

许一中 王亚俊 王爱华 北京市延庆县中医院麻醉科（延庆102100）

随着人们对胆囊结构与功能的进一步了解和重视，加上腹腔镜、胆道镜技术的日趋成熟，腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术在临床上应用也越来越广泛［1］。术中要求镇痛完全，有足够的麻醉深度，且手术时间相对较长，术后要求尽快清醒，同时内镜取石仍然存在一定的复发率［2］。因此选择适宜的麻醉方式及预防术后胆囊结石复发显得尤为必要。本文选择33例胆囊结石患者，采取静吸复合全麻＋硬膜外阻滞的麻醉方法，术后辅以疏肝利胆汤调理，旨在探讨静吸复合全麻＋硬膜外阻滞的麻醉效果及预防术后胆囊结石复发效果。

临床资料 选取2009～2012年在本院择期行腹腔镜保胆取石术患者65例为研究对象，均为ASAⅠ级或Ⅱ级，并符合《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原则》诊断标准［3］。其中男性36例，女性29例；年龄30～70 岁，平均年龄45.80±8.32 岁；体重50～75kg，平均体重64.76±8.6kg；手术时间40～105min，平均手术时间46.96±9.34min。随机均分为静吸复合全麻＋硬膜外阻滞（治疗组）和单纯静吸复合全麻（对照组）。两组患者性别、年龄、体重、身高、手术时间等基线资料比较差异无统计学意义，如表1所示。

表1 治疗组与对照组患者基线资料比较（±s）

表1 治疗组与对照组患者基线资料比较（±s）

组 别n性别（男／女）年龄体重身高手术时间治疗组 33 19／14 45.7±7.2 65.3±7.4 165.1±5.1 47.4±8.8对照组 32 17／15 45.9±6.9 64.2±8.1 163.7±8.1 46.5±6.7

治疗方法 麻醉前30min常规肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg。治疗组在全麻诱导前行T9～T10，硬膜外穿刺置管，随即注入2%利多卡因（12～18）mL，平面控制在T4～T12之间。两组全麻诱导均采用静脉推注芬太尼（3～5）μg／kg、维库溴铵（0.07～0.1）mg／kg、丙泊酚（1～2）mg／kg，气管插管后接麻醉机行机械通气，维持PETCO2在（30～40）mmHg之间。治疗组术中麻醉维持量：丙泊酚（2～3）mg／kg·h，维库溴铵（0.05～0.07）mg／kg·h，异氟醚吸入浓度1.0%。每隔1h硬膜外追注2%利多卡因5mL；对照组术麻醉维持量：丙泊酚（4～8）mg／kg·h，维库溴铵（0.07～0.1）mg／kg·h，异氟醚吸入浓度1.5%。两组患者均在切开胆囊取石缝合后停止麻醉用药。

治疗组术后均给予疏肝利胆汤，方药组成，柴胡、虎杖、威灵仙、栀子、鸡内金、生大黄、郁金、枳壳、甘草各10g，山楂20g，金钱草、茵陈蒿各30g，水煎取汁，每日1剂，连服7～10d。

观察指标麻醉效果 观察两组患者术中异氟醚吸入浓度、丙泊酚、维库溴铵的用药量、术后清醒时间、拔管时间，观察术后6h患者使用止痛剂情况。

预防效果 观察两组胃肠功能恢复时间、胆囊壁厚度、胆囊收缩功能、结石复发率，胆囊壁厚度采用B超测定禁食后6h厚度；胆囊收缩率为餐前、餐后容积之差除以餐前容积

疗效标准 参照卓晓英等［4］文献资料，拟定疗效评定标准，分为治愈（症状与体征完全消失，胆道无结石存在）、有效（症状基本消失，胆道尚有结石）、无效（症状或体征无明显变化，胆道与术前基本相同）。

统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料用率（%）表示，行x2检验，P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

治疗结果 两组治疗效果比较 治疗组治愈率（84.85%）、总有效率（96.67%）明显高于对照组（P＜0.05），如表2所示。

表2 治疗组与对照组治疗效果比较［n（%）］

两组药用量清醒时间、术后6h需止痛剂比较：治疗组异氟醚吸入浓度、丙泊酚、维库溴铵的用药量均明显低于对照组，清醒时间、拔管时间明显短于对照组，术后6h内需止痛者明显少于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3所示。

表3 两组药用量、清醒时间、拔管时间及术后6h止痛人数比较［（±s），n（%）］

表3 两组药用量、清醒时间、拔管时间及术后6h止痛人数比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别异氟醚吸入浓度%丙泊酚总量（mg）总量（mg）清醒时间（min） 拔管时间（min）术后6h内需止痛剂例数（n）维库溴铵治疗组0.7±1.1△285.6±32.4△4.8±2.3△14.6±2.3△11.8±2.7△5（15.15）△对照组1.2±1.8 456.7±62.5 8.5±2.2 25.8±4 24.2±3.2 25（78.13）

两组治疗后肠胃功能、胆囊壁厚、胆囊收缩功能、结石复发率比较：治疗组术后排气时间、胆囊壁厚度、结石复发率明显低于对照组（P＜0.05），胆囊收缩功能明显高于对照组（P＜0.05）。如表4所示。

表4 两组治疗后肠胃功能、胆囊壁厚、收缩功能、结石复发率比较（±s）

表4 两组治疗后肠胃功能、胆囊壁厚、收缩功能、结石复发率比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组 别n术后排气时间（h）胆囊壁厚度（mm）胆囊收缩功能（%）结石复发率（%）治疗组33 9.65±1.12△4.46±1.01△58.64±5.26△1（3.03）△对照组32 16.54±12.34 6.65±1.62 45.62±6.35 5（15.63）

讨 论 腹腔镜保胆取石术由于气腹对人体的影响，会导致人为的应激反应，从而增加心交感活性，因此对麻醉方式、麻醉深度、麻醉药物用量均有严格的要求，稍有不慎，会延长术后清醒时间和拔管时间［5］。单纯全麻时只是能够抑制大脑皮层及边缘系统，而不能有效阻止手术伤害性刺激传导给交感神经，而使交感神经－肾上腺髓质轴反应依然存在［6］，在手术气腹强烈刺激时，导致心率（HR）加快，血压升高［7］。而硬膜外阻滞麻醉，既可阻滞交感神经的兴奋功能，有效抑制应激激素的产生，导致皮质醇分泌减少，降低血中儿茶酚胺的浓度，维护血液动力学的平衡［8］。

本文研究结果表明，治疗组清醒时间、拔管时间均明显低于对照组，麻醉用药量明显减少，而且术后6h需要使用止痛剂的患者人数远低于单纯全麻组，提示全麻复合硬膜外麻醉能够有效降低手术刺激对患者血液动力学的影响，是腹腔镜保胆取石术中较理想的麻醉方法。

祖国中医认为，胆囊结石属“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”范畴。胆囊结石的产生主要与胆囊的收缩功能、胆囊壁厚度（表现为炎症）、胆汁成分组成等有关［9］，这都均属中医痰瘀互结范畴，治疗关键在于疏肝理气、调畅气机。疏肝利胆汤方中柴胡、枳壳疏肝理气，郁金行气解郁，活血解痛，生大黄、茵陈清热利肺，甘草缓急和中，诸药合用，共奏化瘀祛痰、软坚散结、通里攻下之效，消除成石基础，改善胆道环境，达到排石、防石的目的。本文研究显示，治疗组术后经过中医调理，患者排气时间更短，胆囊壁厚度明显减薄，胆囊收缩功能明显增强，术后结石复发率更低。表明术后中医调理具有促进胆汁分泌、抑制胆结石形成、改善胆道动力学的功效。葛长青等［10］通过对90例术前胆囊运动动力紊乱患者术后服用防石散的临床研究，证实术后90d患者空腹胆囊容积、餐后最小胆囊残余容积明显低于术前，而胆囊排空率显著高于术前（P＜0.01），从另一个侧面证实术后中医护理能够有效预防术后结石复发。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉药用量较少，镇痛效果更为彻底，术后苏醒更为迅速。术后辅以中医调理，能够有效改善胆道环境，达到预防术后结石复发的目的。

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［10］ 葛长青，李全福，王丽璞，等.中药防石散对微创保胆术后胆囊排空功能调控的临床研究［J］.中国内镜杂志，2012，18（03）：229－232.