外周静脉置管的循证实践

邢唯杰，胡 雁

(复旦大学护理学院，上海 200032)

外周静脉置管广泛应用于液体、营养素、药物及血液制品等的输注，并可用于监测患者的血液动力学变化。但是，静脉置管在使用过程中常出现与导管相关的局部或全身感染，尤其是导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CS-BSI)，不仅增加了患者的痛苦，延长了患者的住院天数，甚至导致患者死亡［1］。外周静脉置管(peripheral venous catheters，PVCs)是指导管头端置于外周静脉内的静脉置管，它较少引发血流感染，但却常常引发静脉炎。而一旦发生静脉炎，局部CS-BSI 的风险则会增加［1］。因此，为了促进患者康复，降低医疗费用，减少感染的发生，应采取全面、严谨的外周静脉置管管理措施，以预防静脉炎和导管相关性血流感染的发生。

1 护理问题

1.1 护士如何进行外周静脉置管操作?

1.2 护士应如何评估静脉炎的严重程度，并采取有效的处理措施?

1.3 护士应如何采取有效措施，预防导管相关性感染的发生?

1.4 医院护理部门如何从流程管理、人员培训和健康教育角度对外周静脉置管进行监控和管理?

2 检索证据

以中文关键词“输液、留置导管、外周静脉置管、护理”，英文关键词“infusion，vascular access，peripheral intravascular device，nursing，management”检索该静脉输液相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。主要检索数据库包括Cochrane 循证医学数据库、JBI循证卫生保健数据库、加拿大安大略注册护士协会、美国指南网以及中国生物医学文献数据库。共检索到相关的最佳护理实践信息1 篇［1］;临床实践指南2篇［2-3］。下述外周静脉置管的护理措施主要来源于JBI循证卫生保健数据库2008 年更新的“外周静脉留置导管的最佳护理实践信息”［1］，RNAO 2008 年更新的“减少静脉置管并发症的最佳护理实践指南”［2］以及美国输液协会(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“输液护理操作指南”［3］。

3 证据内容

3.1 外周静脉置管的操作标准

3.1.1 装置的选择 外周静脉置管分为短外周导管和中等长度外周导管两种类型。短外周导管通常适用于治疗时间少于1 周的输液治疗方案，而中等长度外周导管通常适用于治疗时间持续1～4 周的患者(V 级证据)［3］。护士应根据患者的治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者喜好、护理能力以及可获得的设备资源情况来选择适合患者血管条件的导管，具体适用范围见表1(V 级证据)［3］。在满足治疗方案的前提下，护士应选择管径最小、长度最短、创伤性最小的导管(V 级证据)［3］。

表1 外周静脉置管的种类和适用范围

3.1.2 穿刺 包括穿刺部位的选择、局部麻醉剂的使用、穿刺前的准备和提高穿刺成功率4 个方面。

3.1.2.1 穿刺部位的选择 选择穿刺部位时，应综合评估患者的身体状况、年龄、诊断、并发症、计划穿刺部位的皮肤情况和近端血管情况、既往静脉治疗史及患者的喜好等［3］。①短外周导管的穿刺部位:对于成年患者来说，上肢背侧与腹侧表面可发现的血管均可用于短外周置管，如头静脉、贵要静脉、正中静脉、手背静脉等;首次穿刺应尽量选择上肢远端，逐次向近心端推进;小儿穿刺位置选用头皮、手或脚优于腿、手臂或肘窝(V 级证据)［3］。避免腕关节桡侧直径5 cm 内的区域，以降低患者的疼痛感以及损伤桡神经、正中神经、尺神经的风险(V 级证据)［3］。避免选择下肢血管，因其容易引发组织损伤，导致血栓性静脉炎与溃疡(IA/P 级证据)［3］。避免受损伤的血管，如发生过蜂窝织炎、动静脉瘘、皮肤移植、骨折、血栓栓塞、肢体手术及曾经置入套管的部位;避免高弯曲度及活动度的部位如肘窝、手腕(V 级证据)［3］。对于接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，应选择健康手臂穿刺;对于患有4～5 期慢性肾病的患者，穿刺部位应回避前臂及上臂血管(V 级证据)［3］。②中等长度外周导管的穿刺部位:首选肘窝区，如贵要静脉、头静脉、肱静脉等(V 级证据)［3］。与短外周导管一样，应避免受损伤的血管(V级证据)［3］。对于接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，应选择健康手臂穿刺;对于患有4～5 期慢性肾病的患者，穿刺部位应回避前臂及上臂血管(V 级证据)［3］。

3.1.2.2 局部麻醉的使用 护士应积极主张为所有患儿及某些成年患者使用有效的局麻方法，来减轻穿刺时的疼痛及不适感(Ⅱ级证据)［3］。为成年患者进行穿刺时，护士应综合评估患者的身体条件、需求、风险及收益，决定是否使用局部麻醉药。使用局部麻醉药时，应首选创伤小、过敏及感染风险小的药物及给药方法，如经皮渗透利多卡因凝胶、经皮离子导入利多卡因制剂及皮内注射利多卡因等(Ⅱ级证据)［3］。进行局麻操作时，应严格遵循药物使用说明书，并应了解药物可能导致的过敏反应、组织损伤以及局麻药不慎注入血管等意外情况的处理方法(Ⅴ级证据)［3］。

3.1.2.3 穿刺前的准备 ①护士应对患者进行详细的教育，内容包括:解释外周静脉置管的必要性，置管过程，预期置管时间，置管的维护，需要上报的并发症的症状和体征(Ⅴ级证据)［3］。②检查外周静脉置管装置的完整性，包括外包装是否完好、是否在有效期内等(Ⅴ级证据)［3］。③检查穿刺部位是否有可见的污物，若有，应先用肥皂水或清水清洗干净(Ⅴ级证据)［3］。④使用一次性剃毛刀或者专用的外科剪清理穿刺部位附近多余的毛发(Ⅴ级证据)［3］。⑤使用氯己定(洗必泰)、1%～2%的碘伏或70%的乙醇进行皮肤消毒，对于2 个月内的婴儿不推荐使用氯已定(Ⅰ级证据)［3］。

3.1.2.4 提高穿刺成功率 ①帮助血管扩张:除了采用止血带，还可利用重力原理将肢体放在低于心脏的位置数分钟、让患者反复握拳、轻轻向下摩擦血管等方法帮助血管扩张(IA/P 级证据)［3］。此外，局部加热也能促进血管扩张，有效提高穿刺成功率(Ⅱ级证据)［3］。②建立专业静脉治疗(Ⅳ)团队:专业的IV 团队可有效提高穿刺成功率(A 级推荐)［1］。若缺乏专业的IV 团队，普通护士可在谨慎评估患者的置管需求与困难后，制定最佳置管方案。任何一名护士进行穿刺操作的尝试不得超过2 次，若2 次均不成功，应更换操作护士，重新选择穿刺部位，并考虑使用局部麻醉剂减轻患者的疼痛不适(Ⅴ级证据)［3］。③采用显影技术帮助血管识别及选择(Ⅴ级证据)［3］。

3.1.3 导管的固定 包括固定原则、胶布固定、敷贴使用、关节固定和身体约束5 个方面。①原则:导管固定应能有效保护置管设备的完整性，最大限度减少导管连接处的移动，并预防导管脱落，但不影响对穿刺部位的评估和检测，不干扰血液循环及药物的输注［3］。②使用胶布固定:如果使用医用胶布固定，固定点应选择血管置管针座(hub)部位而不是穿刺点。使用胶布后如果患者皮肤发生损害则应选择其他适当的产品固定。护士应考虑患者对各种胶布的耐受性，选用能最大限度减轻其不适的胶布［2］。③使用敷贴固定:透明的半渗透膜敷贴及其他普通敷贴都可用来固定导管，但目前还没有足够的证据表明何种敷贴最有益处(Ⅲ级证据)［3］。对使用纱布和透明敷贴两组患者导管相关性血流感染危险性的Meta 分析结果显示，两组间无明显差异［2］，故对敷料种类的选择只是一个患者喜好的问题。④关节固定:当导管穿刺部位靠近关节活动处时，应使用关节固定设备如手臂夹板、手指固定板进行衬垫支持，以维持功能性体位;使用关节固定设备时，应不影响穿刺部位和置管装置的观察和评估;此外，护士应评估患者发生压疮的风险，采取措施避免皮肤破溃，定时拆除关节固定设备、定期评价末端循环状况及皮肤完整性等(V 级证据)［3］。⑤身体约束:身体约束不应作为保护导管装置的常规护理措施，而应尽量避免使用;护士应谨慎评估患者的体质、行为、心理状况，若必须使用约束带等设备时，应对患者及其家属做好解释和教育，取得其理解;使用过程中，应定期拆除约束设备，评估肢体循环状态和局部受压情况;一旦患者身体条件允许，应立即拆除身体约束设备(V 级证据)［3］。

3.1.4 日常维护 包括冲洗和封管、更换敷贴、更换输液装置、观察与记录4 个方面。

3.1.4.1 冲洗和封管 每次输液开始前应冲洗导管，以判断导管是否通畅;每次输液结束后也应冲洗外周静脉置管，以彻底清除导管内残留药物，防止配伍禁忌药物之间的相互作用;末次输液后必须封管以避免导管阻塞(V 级证据)［3］。INS 的指南中指出，冲洗和封管时应注意(Ⅳ～Ⅴ级证据)［3］:①使用一次性注射器，尺寸应符合导管供应商的要求，避免压力过大。②冲洗和封管液首选不含防腐剂的0.9%的氯化钠溶液，当所输药品与生理盐水有配伍禁忌时，可先采用5%的葡萄糖溶液冲洗，再用生理盐水将导管中的葡萄糖溶液冲洗干净。③冲洗液的最少用量应视导管类型、尺寸、输液液体类型及患者自身情况而定，推荐用量为导管系统体积的2 倍，在采血或输血后应增加冲洗量。④封管完成，断开输液器与留置导管之间的接口时，必须保持导管腔内正压，以避免回血。⑤护士应该评估使用肝素封管液的禁忌证，包括肝素相关性血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、肝素对实验室检查结果的影响以及肝素对全身凝血系统的影响等。如果患者出现或疑似出现HIT，应立即终止使用肝素封管液以及所有含肝素的器材(如肝素处理过的导管)。而RNAO 的指南则根据置管类型和留置时间对冲洗液的类型和冲洗频率做了详细规定［2］:在使用带阀门装置的CVAD 导管和(或)带正压帽的导管时建议采用正压生理盐水封管法维持导管通畅;而在使用不带正压装置的开放式导管时，则应采用肝素液封管，以防回流进导管的血液凝固。应使用足量的冲洗液清洗管腔(外周静脉置管3～5 mL，中心静脉置管10～20 mL)，经所有的静脉置管抽血或用药后都应该使用至少20 mL 液体冲管［2］。封管液量应至少为管腔容量的两倍(一般为3～10 mL)加延长管等附加装置的启动容量［2］。肝素液应采用能维持导管通畅的最低治疗浓度(如10 IU/mL)和最小容量［2］。对于短外周导管，保证每日冲洗1 次，冲洗和封管均应使用生理盐水3 mL［2］。就冲洗技术而言，RNAO 建议护士采用合适的冲洗和封管技术有助于保持导管通畅(Ⅳ级证据)［2］。尽管文献报道中尚缺乏临床随机对照试验支持湍流冲管法(turbulent flush technique)，但专家小组认为湍流冲管法是目前预防导管堵管的最佳措施［2］，因其可防止有配伍禁忌的药物或溶液混合，并可降低纤维蛋白或管腔内的药物沉淀物聚集等并发症，故所有外周或中心静脉置管均应采用湍流冲管法冲洗［2］。护士应采取“推注－暂停－ 推注－ 暂停”的冲管方法，以利溶液“擦洗或清洁”导管内壁，从而清除血液或纤维蛋白，并预防管腔内药物沉淀物的聚集［2］。由于冲洗压力过大可导致血凝块脱落、导管分离和(或)导管破裂，故建议使用10 mL 的空针进行冲管，因较大的空针可产生较小的冲洗压力和较大的抽吸力。反之，较小的空针则产生较大的冲洗压力和较小的抽吸力［2］。

3.1.4.2 更换敷贴 敷料更换时间受水蒸气通透性和敷料种类(干燥消毒纱布与透明敷贴)的影响，应使用无菌技术更换敷料。美国静脉输液协会的2011 年的指南规定除非敷贴污染、变硬或不再贴紧穿刺点，否则不需要常规更换穿刺部位的透明敷贴(V 级证据)［3］。而RNAO 2008 年的指南则指出，纱布应每48小时更换1 次，透明敷贴每7 天更换1 次(Ⅳ级证据)［2］。2 个指南均规定如果敷料有污染、无粘性、被浸湿、松散或明显弄脏则应及时更换［2-3］。若必须更换敷贴时，应遵循以下程序(V 级证据)［3］:①移出旧的敷贴;②使用合适的消毒剂清洗导管与皮肤的连接部位，首选氯已定，其他可选用1%～2%的碘酊、碘伏及70%的乙醇;③使用新的无菌敷贴覆盖，首选透明的半渗透性敷贴;④在敷贴上标明日期、时间、操作护士的名字。

3.1.4.3 更换输液装置 护士应根据所输液体的性质、输液方式(持续或间断)定期更换输液装置，见表2。当怀疑输液装置污染、药品包装不完整或者输液装置存在渗漏时应立即更换。

表2 输液种类、方式及输液装置更换频率

3.1.4.4 观察与记录 护士应定期观察穿刺点周围情况并详细记录，具体包括以下措施(Ⅴ级证据)［3］:①置管后，应在导管穿刺处附近显著的位置标注置管日期和时间;②每日隔着敷料触摸穿刺处，检查有无触痛;③一旦穿刺处有触痛，需揭开敷料检查插管处皮肤情况;④如果敷料变脏或者边缘翘起影响观察时，并及时更换新敷料;⑤鼓励患者诉说任何不适感，如疼痛、灼热、肿胀或出血;⑥详细记录导管置入的具体日期和时间，导管、过滤器、输液器及输注液体的更换时间、所使用的静脉输液、药物或冲洗液、患者对置管的反应、是否出现并发症等(Ⅲ级证据)［2］。

3.1.5 拔管 当输液治疗完成、置管达到规定时间或怀疑发生导管相关性感染时，必须立即拔除导管(V 证据)［3］。短外周导管拔管后，应用手指压迫直至出血止住，并用敷贴包扎穿刺点(V 证据)［3］;中长外周导管拔管时应小心谨慎，拔管后应用手指压迫直至出血停止，并用凡士林纱布覆盖穿刺点，以防空气栓塞(V证据)［3］。

3.2 静脉炎的观察与评估 有25%～70%的外周静脉置管患者会发生静脉炎［1］。随着置管时间延长，静脉炎的发生率逐渐增高。静脉炎由血管遭受物理、化学或机械性刺激引起，其发生风险与众多因素相关:如静脉内输注液体的类型、导管材料、导管型号、留置时间以及患者自身发生静脉炎的危险性等［1］。

3.2.1 静脉炎的评估 护士应根据患者人群、治疗类型、所有静脉置管装置及风险因素定期评估穿刺处血管静脉炎的症状与体征。静脉炎的症状与体征包括:疼痛、压痛、红斑、发热、肿胀、硬结、化脓或可触及的静脉索(Ⅳ级证据)［3］。目前公认的静脉炎评估标准为美国输液协会2011 年更新的静脉炎标准(Ⅳ证据)［3］，见表3。

3.2.2 静脉炎的处理 若发生静脉炎时，护士应立即采取以下措施(Ⅳ证据)［3］:①使用统一标准动态评估静脉炎的严重程度;②确定引起静脉炎的可能病因:化学、机械、细菌因素或输液后感染;③根据静脉炎的评估分级，采取相应的处理措施，见表3。

3.3 导管相关性感染的预防

3.3.1 导管相关性感染的定义与诊断 通常难以对导管相关性感染，特别是导管相关性血流感染作出临床诊断。文献中的定义差别也较大，澳大利亚卫生机构关于该定义的要点包括:①细菌定殖。导管近端或远端、或导管腔中有细菌生长，但导管插管处没有炎症表现。②局部导管相关性感染。导管近端或远端、或导管腔中有细菌生长，导管插管处有红、肿、热、痛等炎症表现。即使缺乏实验室检查结果的支持，若插管处有脓性渗出物，即可诊断局部导管相关性感染。③CR-BSI 从有血流感染临床症状患者的导管和血液中能分离出同样的细菌，并且没有其他明显的感染源。诊断用的血样最好从外周静脉中抽取。即使没有CRBSI 的实验室检查结果支持，若患者在拔除导管后退热，仍可作为CR-BSI 的间接证据。④输液相关性血流感染。溶液中和血液中能分离出同样的细菌，且没有其他明显的感染源，诊断即可成立。

表3 静脉炎报告标准及处理措施

3.3.2 导管相关感染的发病机制 对于短期的外周静脉置管，穿刺点皮肤表面的微生物进入导管腔，最终移植在导管尖端是最为常见的感染机制［1］。而对于长期的外周静脉置管，导管接头污染是引起导管腔内的细菌植入的危险因素［1］。导管表面不规则也会加剧某些微生物如醋酸钙不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌的黏附［1］。

3.3.3 导管相关感染的预防策略 导管相关性感染的预防措施应贯穿置管的全过程，尤其在以下9 个环节。

3.3.3.1 置管部位的选择 在选择导管插管部位时，须综合评估多种因素，包括患者个体情况、原有的静脉置管、血管解剖结构以及其他有感染风险的特殊因素。置管部位与感染及静脉炎的发生密切相关。对于成人，下肢置管发生感染的风险高于上肢置管，手背置管发生静脉炎的风险低于上肢或腕关节置管。因此，建议选择上肢静脉进行穿刺置管(A 级推荐)［1］。避免高弯曲度及活动度的部位如肘窝、手腕。如果必须在以上部位置管，合适的夹板固定将有助于减少血栓形成，组织渗透和移位的风险［1］。输注刺激性药物溶液如抗生素类应选择血流充足的静脉，已减少对局部血管的刺激［1］。

3.3.3.2 导管材质的选择 导管的材质及致病微生物自身的致病能力也是导管相关感染的重要风险因素。应根据使用目的、维持时间、既往病史及已知的并发症选择合适的导管。与聚乙烯、聚氯乙烯、钢质导管相比，特氟龙、硅树脂橡胶、聚氨酯导管更能抵御微生物吸附，更为安全(A 级推荐)［1］。此外，应选择最小规格的静脉套管，以尽量减轻药物接触性刺激及血管内膜损伤，并有助于药物在血液中稀释。如果套管内径相对于静脉内径过大，将会引起静脉血流受阻，刺激性药物与血管内膜的接触时间延长，进而导致机械性静脉炎［1］。

3.3.3.3 置管过程中的感染预防 医护专业人士需要不断接受外周静脉穿刺与管理等相关知识的教育、培训和评估［2］。最好建立专业的静脉治疗维护团队进行置管操作，专业的静脉维护团队在降低感染风险和医疗费用上作用显著(A 级推荐)［1］。在置管前有效洗手和置管操作过程中严格遵守无菌技术能够有效降低感染风险，建议使用含酒精的无水消毒剂消毒双手，或用抗菌洗手皂彻底清洗双手(A 级推荐)［1］。操作中戴一次性手套，是预防血源性感染的标准措施［1］。

3.3.3.4 皮肤消毒 置管部位的皮肤清洁及消毒是预防导CR-BSI 的重要措施。一些研究比较了不同方法皮肤准备的效果，结果显示:与聚维酮碘相比，氯已定能有效阻止外周静脉细菌定植［1］。

3.3.3.5 导管固定 透明的聚氨酯敷贴被广泛用于穿刺部位的包扎固定。与普通纱布及胶带相比，这种敷贴既能保护导管，便于持续观察穿刺伤口，又不需要频繁更换，节省了工作时间。但是，就预防CR-BSI 而言，透明的聚氨酯敷贴与普通纱布没有显著差别，因此可选用透明敷贴或无菌纱布覆盖穿刺部位(B 级推荐)［1］。抗菌或抑菌药膏也已应用于静脉置管的穿刺及包扎。有抗菌剂涂层或灌注抗菌剂的静脉置管能降低CR-BSI 的发生风险及相关治疗费用。研究结果显示，与普通置管装置相比，外腔表面有氯已定或磺胺嘧啶抗菌涂层的静脉置管降低了CR-BSI 的发生风险［1］。这种置管装置虽然价格较高，但长期来看，反而能降低医疗成本，尤其适用于ICU、烧伤、中性粒细胞减少等感染风险高的患者。但由于缺乏对照性或随机试验，预防性使用抗微生物剂在降低CR-BSI 风险上的证据尚不充分［1］。当敷贴潮湿、松动或污染时应随时更换，更换敷贴时应戴非乳胶或乳胶手套，且应避免直接触摸穿刺处而致污染［2］。

3.3.3.6 导管冲洗 冲管应在抽血后、持续输液转为间断输液时、用药前后、输入血液成分前后、间断输液前后及维持闲置静脉置管时进行［2］。研究表明，抗凝剂(如含有肝素的冲洗液)在预防导管相关血流感染中发挥着重要作用，一项Meta 分析结果显示，肝素液可明显降低细菌在导管内的聚集，并显示出较强但尚不显著的降低导管相关性菌血症的趋势［2］。血栓和纤维蛋白在管壁沉积，有助于导管内微生物群落的滋生，使用抗凝剂可减少该现象的发生。使用肝素和生理盐水冲洗导管都可以有效阻止血栓形成，进而维持导管通畅，减少静脉炎的发生［1］。而对于生理盐水和肝素在维持导管通畅和减少静脉炎的效果，研究显示两者之间没有显著差异。但因肝素可引起医源性出血、肝素诱导性血小板减少症、药物交叉反应及异常血液检查结果等，故通常仅在需要时才选用［2］。因此，可常规使用生理盐水冲洗外周静脉管路;若静脉置管用来采集血液标本，则应使用肝素冲洗液(B 级推荐)［1］。

3.3.3.7 静脉输注液的准备 应在符合规定的无菌配药区采用无菌技术配制静脉混合液;如果条件许可，应尽量使用独立包装的药液;即用药物应在配好的1 h内使用或丢弃;配药前应注意检查液体质量和有效期，一旦药物过期应立即丢弃(V 级证据)［3］。

3.3.3.8 定期更换导管 常规或定期更换导管有助于预防静脉炎和导管相关感染的发生［1］。对于短外周导管，研究结果一致表明，置管时间超过72 h 以上时，患者发生血栓性静脉炎和导管内细菌定植的概率增高。因此，短外周导管应每隔48～72 天更换穿刺部位，以减少静脉炎和发生;但对于更换导管的时间间隔，目前尚缺乏权威的证据。一旦临床治疗中不再需要留置静脉导管，应立即拔除(B 级推荐)［1］。在紧急情况下置入的导管，当不再有使用的需要或有静脉炎发生的征象时，应立即予以拔除。而对于中等长度外周导管，静脉炎和感染的发生率均低于短期外周静脉置管，因此可减少更换的频率［1］。

3.3.3.9 定期更换输液系统 静脉输液系统包括静脉输注液体、输液器、置管附件(三通)与远端连接管等。综合考虑成本效益及安全性，静脉输液系统的常规更换时间间隔为72～96 h(B 级推荐)［1］。血液、血制品和脂肪乳剂易于微生物的滋长，故用于输注这些液体时，应增加输液器的更换频率。此外，尽管输注药物或采集血样的输液器三通接头在CR-BSI 发生过程中的作用尚不明确，但其 发生污染的概率更高。因此，应尽量选用密闭式输液系统，减少由连接器引起的污染。

3.4 患者教育 护士应通过健康教育帮助患者达到最佳独立状态(Ⅳ级证据)［2］。为使患者尽可能独立，护士不仅需要有效的沟通技巧，还需应用成人学习理论指导患者实际健康教育工作。护士有责任确保自己具备提供安全而有效的静脉置管护理所必需的知识、技能和判断力，他们有责任积极参加与输液有关的继续护理教育项目学习，以了解最新输液护理新知识和新信息，以改进护理实践，提高护理质量。JBI 的指南建议，医疗组织和机构应为护士提供持续拓展该领域知识和技能的机会(A 级推荐)［1］。RNAO 的指南也提出，应将输液原则及其操作程序列入新护士继续教育基本课程设置，使其获得持续专业发展的机会(Ⅳ级证据)［2］。

3.5 组织和政策保证 对静脉置管的处理不当可导致发病率、致残率和住院日数的增高，针对置管处理不当制定的相关政策和操作程序对医疗机构有多方面的利益［2］。研究发现，在开始输液时进行的护理评估可改善患者疗效、减少置管并发症、缩短住院日、降低治疗费用，并可减少因置管脱落而耽误治疗的可能［2］。故建议健康保健组织应制定血管置管输液的相关政策以确保患者良好的输液治疗效果，并建立相应的质量改进体系监测患者的输液治疗效果，还应与感染控制小组等多学科人员合作进行血管置管输液治疗质量指标及并发症的监测，同时运用这些监测数据制定降低感染危险性的措施(Ⅳ级证据)［2］。由一些缺乏经验的医护人员进行导管穿刺和维护可能增加导管内细菌定植和CR-BST 的危险［1］。因此，一些医疗机构成立了专门的输液治疗小组。有研究显示由指定的或经专门培训的医护人员负责导管插管和导管的维护可以有效减少导管相关性感染和医疗费用(A 级推荐)［1］。健康保健机构应使用安全生产的置管设备和器械，以降低护士因锐器伤而致的血源性感染的危险，其危险管理项目应监督和检查这些安全防范措施执行情况和损伤事件的发生情况(Ⅲ级证据)［2］。健康保健组织还应有输液治疗护理专家提供输液疗法指导，以达到最佳血管置管疗效(Ⅲ级证据)［2］。外周静脉置管的流程，见图1。

图1 外周静脉置管流程

4 评价证据

本文主要依据了JBI 循证卫生保健数据库2008年更新的“外周静脉留置导管的最佳护理实践信息”［1］和美国输液协会(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“输液护理操作指南”［3］。并补充了RNAO 2008 年更新的“减少静脉置管并发症的最佳护理实践指南”［2］中的少部分内容。JBI 循证卫生保健数据库2008 年更新的“外周静脉留置导管的最佳护理实践信息”结论基于多篇系统评价，并持续更新，推荐意见的等级大多为A 级和B 级，等级相对较高，较为可靠。美国输液协会的输液护理操作指南在全球有着很高的权威性，而本文所参考的是该组织2011 年更新的指南，包含了最新的证据内容。RNAO 2008 年的指南是2005 年版本的更新版，指南对于上一版本的推荐意见进行了补充、审视和评价，结论更加谨慎和可靠。

5 小结

根据以上证据，应采用聚四氟乙烯树脂或聚氨酯制成的静脉留置针，选择患者的上肢静脉进行置管。应指定经专门培训的医护人员负责导管插管和导管的维护，在触摸穿刺部位、插管、换管或更换穿刺部位敷料前、后均应有效洗手，操作过程中严格遵守无菌技术。置管前应用氯已定消毒皮肤，置管时医护人员应戴一次性手套，置管后使用无菌纱布或透明输液贴覆盖置管处。置管过程中，可常规采用生理盐水或肝素稀释液3～5 mL 冲洗静脉管路，以有效维持导管通畅，冲管时应采用“推注－暂停－推注－ 暂停”手法。当敷贴潮湿、松动或污染时应随时更换，更换敷料时应戴手套，避免直接触摸穿刺点。留置导管过程中应定时观察和监测，在穿刺点附近标明置管日期、时间、操作者姓名，每日观察穿刺部位，一旦发现触痛，应揭开敷料观察，并更换新敷料。输液过程中应每隔48～72 h更换输液导管及穿刺部位以减少发生静脉炎的危险。若发现静脉炎的早期征象应立即拔除留置导管，并重新选择穿刺部位留置新管。输注普通液体时，输液器每隔72～96 h 更换，若输注血液、血制品或脂肪乳剂，则应增加输液器的更换频率。同时，医院护理部门应建立静脉置管管理流程，加强静脉置管方面的人员培训和患者教育，进行质量监控。

附1:本章所依据的推荐意见分级系统(JBI，2006)

A 级推荐:强烈推荐，值得应用。

B 级推荐:中等推荐，可考虑应用。

C 级推荐:不支持应用。

附2:本章所依据的证据分级系统(RNAO，2005)

Ⅰa 级证据:证据来源于对多项RCT 的系统评价和(或)荟萃分析。

Ⅰb 级证据:证据来源于至少1 项RCT。

Ⅱa 级证据:证据来源于至少1 项设计良好的非随机对照试验。

Ⅱb 级证据:证据来源于至少1 项设计良好的其他类型的非随机类实验研究。

Ⅲ级证据:证据来源于设计良好的非实验性描述性研究，如比较性研究、相关性研究以及个案研究。

Ⅳ级证据:证据来源于专家委员会的报告、建议和(或)权威机构的临床经验。

附3:本章所依据的证据分级系统(INS，2011)

Ⅰ级证据:荟萃分析，系统评价，根据随机对照试验(RCT)制定的指南，或者至少3 项设计良好的RCT。

ⅠA/P 级证据:来源于解剖学、生理学和病理生理学的基础知识。

Ⅱ级证据:2 项设计良好的RCT，或2 项或2 项以上多中心、设计良好的非随机临床对照试验，或对多项前瞻性研究设计的系统评价。

Ⅲ级证据:1 项设计良好的RCT，或多项设计良好的非随机临床对照试验，或多项针对同一问题开展的类实验性研究，包括2 项及以上设计良好的实验性研究。

Ⅳ级证据:设计良好的类实验性研究，病例对照研究，队列研究，相关性研究，时间序列研究，描述性研究，质性研究及心理学研究，包括1 项设计良好的实验性研究。

Ⅴ级证据:临床经验，专家共识，根据共识制定的指南，病例报告，描述性研究，设计良好的质量改进计划，理论研究，专业组织的推荐做法，相关厂家推荐等，包括普遍接受的操作标准。

法规:具有强制执行能力的机构制定的条例及规范。

［1］Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.Management of Peripheral Intravascular Devices［J］.Best Practice Information Sheets，2008，12(5):1-4.

［2］Vriani T，Schouten JM，McConnell H，et al.Nursing best practice guideline shaping the future of nursing:Care and maintenance to reduce vascular access complications guideline supplement［M］.Toronto，Canada:Registered Nurses Association of Ontario，2008.

［3］Infusion Nurses Society［J］.Infusion nursing standards of practice J Infus Nurs，2011，34(1S):S16-S17.

外周静脉置管的循证实践测试题

1.短外周静脉导管通常适用于治疗时间少于________的输液治疗方案

A.1 d

B.3 d

C.1 d

D.2 d

E.3 d

2.中长外周静脉导管通常适用于治疗时间为________的输液治疗方案

A.少于1 周

B.1～4 周

C.1 个月以上

D.3 个月以上

E.6 个月以上

3.短外周静脉导管留置时间一般不超过________d

A.2 d

B.3 d

C.5 d

D.7 d

E.10 d

4.中长外周静脉导管留置时间平均为________d

A.5 d

B.7 d

C.10 d

D.13 d

E.30 天

5.以下静脉不建议留置短外周静脉导管的是

A.头静脉

B.贵要静脉

C.正中静脉

D.手背静脉

E.腘静脉

6.中长外周导管首选的穿刺区域是

A.手背

B.前臂

C.肘窝

D.足背

E.下肢

7.进行外周静脉置管时，不正确的做法是

A.首次穿刺应尽量靠近上肢近心端

B.避免腕关节桡侧直径5cm 以内的区域

C.避免选择下肢血管

D.避免选择受损伤的血管

E.避免高活动度的部位

8.对于接受腋窝淋巴清扫的乳腺癌患者，外周静脉置管时应注意

A.双侧上肢均可置管

B.首选健康手臂穿刺置管

C.首选患侧手臂穿刺置管

D.首选双侧下肢穿刺置管

E.不可进行外周静脉置管

9.对于外周静脉置管时局部麻醉的使用，不正确的说法是

A.在综合评估的基础上使用

B.首选创伤小、风险小的药物

C.严格遵循药物使用说明

D.不主张为儿童使用局部麻醉

E.了解麻醉可致的不良反应

10.提高穿刺成功率的方法不包括

A.使用止血带

B.让患者反复握拳

C.局部冷敷注射部位

D.建立静脉治疗团队

E.采用显影技术

11.一般情况下，外周静脉导管的冲洗和封管首选

A.不含防腐剂0.9%的生理盐水

B.含防腐剂0.9%的生理盐水

C.含有肝素的生理盐水

D.5%的葡萄糖溶液

E.10%的葡萄糖溶液

12.一般情况下，外周静脉置管的冲洗液最少用量为

A.管腔容量的1 倍

B.管腔容量的2 倍

C.管腔容量的3 倍

D.管腔容量的4 倍

E.管腔容量的5 倍

13.根据RNAO 的建议，静脉置管抽血或用药后应使用的冲管液体量至少为

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

14.根据RNAO 的建议，静脉置管冲管时应选用的注射器为

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

15.根据RNAO 的建议，静脉置管冲管时应采用的手法是

A.推注-暂停-暂停-暂停

B.推注-暂停-推注-暂停

C.推注-推注-暂停-暂停

D.推注-推注-推注-暂停

E.推注-推注-推注-推注

16.根据美国输液协会的建议，敷贴的更换频率为

A.每日更换

B.每隔1 天更换

C.每3 天更换

D.每周更换

E.除非污染、松脱，否则不建议常规更换

17.当敷贴污染、潮湿或者黏性降低时，应

A.立即更换

B.消毒后继续使用

C.清洁后继续使用

D.干燥后继续使用

E.取下敷贴重新固定

18.根据美国输液协会的建议，消毒导管与皮肤的连接部位时，首选

A.1%碘酊

B.2%碘酊

C.氯已定

D.碘伏

E.70%乙醇

19.为了预防导管相关性感染，短外周静脉导管应每隔________更换

A.12～24 h

B.24～48 h

C.48～72 h

D.72～96 h

E.96～120 h

20.根据美国输液协会的建议，持续输注普通液体时，输液装置的更换频率为

A.每隔24 小时

B.每隔36 小时

C.每隔48 小时

D.每隔72 小时

E.每隔96 小时

21.根据美国输液协会的建议，间断输注血液制品时，输液装置的更换频率为

A.每隔4 小时

B.每隔8 小时

C.每隔24 小时

D.每隔48 小时

E.每隔96 小时

22.当治疗完成，不再需要使用静脉置管时，应

A.保留1 d 后拔管

B.保留2 d 后拔管

C.立即拔管

D.保留3 d 后拔管

E.保留4 d 后拔管

23.当穿刺部位出现红斑及疼痛或红肿时，静脉炎的级别为

A.0 级

B.1 级

C.2 级

D.3 级

E.4 级

24.当发生2 级静脉炎时，以下处理措施不正确的是

A.暂不拔管，每班观察

B.立即拔除导管

C.更换部位重新置管

D.观察双侧穿刺点并记录

E.采用必要的治疗措施

25.以下何种材质的导管，在预防导管相关性感染方面效果更佳

A.聚乙烯

B.聚氯乙烯

C.聚丙烯

D.聚氨酯

E.钢质