阿昔洛韦联合高能红光和窄谱中波紫外线治疗免疫功能下降带状疱疹患者的疗效观察

陈胜平, 陈锦华, 陈向齐, 吴 洁, 牛高祥

为探索对免疫功能下降带状疱疹患者更有效的治疗方法，我们比较了阿昔洛韦联合高能红光和窄谱中波紫外线（NB-UVB）与单用阿昔洛韦治疗免疫功能下降带状疱疹患者的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例纳入标准 ①带状疱疹患者；②免疫功能下降患者；③病程＜5 d；④就诊前未接受过抗病毒及物理治疗。带状疱疹诊断标准参照文献[1]。免疫功能下降患者是指临床上患有免疫抑制基础疾患，应用细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗的患者[2],如艾滋病、各系统肿瘤放疗和化疗、器官移植患者以及患有结缔组织疾病长期应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗的患者。

1.1.2 病例排除标准 ①年龄＜14 岁；②孕妇及哺乳期患者；③对阿昔洛韦过敏；④对紫外线敏感；⑤患有系统性红斑狼疮；⑥肝、肾功能不全；⑦疱疹局部继发细菌感染。

选取同时符合上述纳入标准和排除标准的64 例带状疱疹患者作为研究对象，均为2010 年1 月～2011年12 月在我院门诊及住院的患者。应用随机数字表法将64 例患者随机分为阿昔洛韦联合高能红光及紫外线治疗组（试验组）和单用阿昔洛韦治疗组（对照组），每组32 例患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者应用阿昔洛韦注射液5 mg/kg 静脉滴注，每日3 次，泼尼松15 mg 口服，每日2 次（第1 ～3 天），维生素B1 10 mg 口服，每日3次和甲钴胺500 μg 口服，每日2 次治疗，连续治疗14 d。

试验组患者在对照组治疗的基础上，联合高能红光照射支配皮损区域的神经根体表投射部位和NB-UVB 照射皮损区域。高能红光治疗方法：采用Carnation-33 高能窄谱红光治疗仪（深圳普门科技有限公司），输出波长610 ～770 nm，输出功率为2 ～3 W，红光输出口为圆形探头，输出光斑约10 cm，按治疗仪使用说明操作。将红光输出口垂直对准支配皮损区域的神经根体表投射部位，距离约为10 cm，定时15 min，每日照射1 次，连续治疗6 d。治疗时患者配戴眼罩或护目镜。NB-UVB 治疗方法：采用NB-UVB 治疗仪（SSB-08 型，上海希格玛公司），输出的辐射频谱范围为310 ～315 nm，最大为311 nm。按照仪器使用常规操作。照射部位为病灶区，照射距离为20 ～25 cm，照射频率为隔日1 次，共3 次。初始照射剂量为0.8 J/cm2，根据照射后红斑反应情况调整照射剂量，无反应者上调10%～15%，有红斑、灼痛者下调10%。照射时需要注意保护眼睛和外生殖器，头面部有皮损者照射时闭眼，并配带特制的眼罩。

1.2.2 观察指标及疗效判断标准 由同一名副主任医师在治疗的第1 ～7、10、15、30 天随访患者。对皮损停止新发时间（止疱时间）、皮损开始结痂时间、90%以上疱疹结痂脱落时间、疼痛开始缓解时间、疼痛基本缓解时间(指的是在活动时疼痛不被感知，但在安静状态时可能仍能感知轻微疼痛)、后遗神经痛发生率进行观察。根据患者皮损恢复和疼痛缓解情况作为疗效判断指标[3]。治愈：皮损完全消退，疼痛消失；显效：皮损消退≥75%，疼痛基本消失，偶有刺痛；有效：皮损消退50%～74%，疼痛减轻； 无效：皮损消退＜ 50%, 疼痛无明显减轻。有效率=（治愈例数+显效例数）/病例总数×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

64 例带状疱疹患者皮损累及头面部17 例、躯干28 例、颈肩及上肢10 例、下肢9 例。试验组男18 例，女14 例；平均年龄（62.41±10.48）岁（43 ～82岁）；恶性肿瘤放疗和化疗22 例，肾移植术后8 例，大疱性疾病2 例。对照组男15 例，女17 例；平均年龄（61.97±9.28）岁（47 ～80 岁）；恶性肿瘤放疗和化疗24 例，肾移植术后5 例，类风湿关节炎2例，白塞病1 例。两组患者的性别、年龄、基础疾病、病程和皮损等情况具有可比性。

2.2 临床疗效

试验组患者有效率为90.63%，对照组为68.75%，试验组疗效以治愈为主，而对照组则以显效为主（表1）。

两组患者在止疱时间上无差异，试验组患者的皮损开始结痂时间、结痂脱落时间和疼痛开始缓解时间均短于对照组（表2）。

表1 两组带状疱疹患者疗效比较 （例）

表2 两组患者止疱、皮损开始结痂、结痂脱落和疼痛开始缓解时间比较( ±s，d)

表2 两组患者止疱、皮损开始结痂、结痂脱落和疼痛开始缓解时间比较( ±s，d)

观察指标试验组对照组t 值P 值止疱时间1.75±0.72 1.78±0.790.165 0.869皮损开始结痂时间2.03±0.78 4.31±1.268.723 0.000结痂脱落时间7.63±1.58 10.97±2.48 6.428 0.000疼痛开始缓解时间2.34±1.074.34±1.605.889 0.000

分析疼痛完全缓解时间的差异，采用Log-Rank生存分析，试验组疼痛基本缓解时间中位数为9 d，早于对照组的12 d（χ2=11.960，P ＜0.001）。试验组患者后遗神经痛发生率为6.25%，与对照组患者后遗神经痛发生率18.75%比较差异无统计学意义（P=0.257)。

以疼痛完全缓解时间和疼痛完全缓解与否做因变量，其余年龄、性别、止疱时间、开始结痂时间、结痂脱落时间和疼痛开始缓解时间做自变量，对其进行COX 逐步回归分析，止疱时间的OR=0.594（χ2=6.008，P ＜0.05），疼痛开始缓解时间的OR=0.407（χ2=41.313，P ＜0.001）。故可认为止疱时间和疼痛开始缓解时间每早发生1 d，危险度仅为原来的0.594 倍和0.407 倍，因此止疱时间和疼痛开始缓解时间是患者疼痛完全缓解时间的保护性因素。

2.3 不良反应

试验组患者接受NB-UVB 照射后局部皮肤出现潮红、灼痛1 例，经调整照射剂量、外用炉甘石洗剂2 d 后缓解。胃肠道不适1 例，未给予特殊治疗，可耐受。对照组患者出现恶心、食欲减退2 例，可耐受，未给予特殊治疗。

3 讨论

高龄及免疫功能下降是带状疱疹的主要危险因素[4]。有免疫功能下降基础疾病的患者并发带状疱疹时，常常症状严重，感染不易控制，并发症多[1,4]，且在治疗原发病的过程中使用药物较复杂，肝脏和肾脏的负担重，患者和接诊医生均希望能尽可能少用药物而取得较好疗效。临床上对具有免疫功能下降基础疾患的患者常规静脉给予阿昔洛韦治疗[4]。近年来，相继有应用红光、NB-UVB 分别联合阿昔洛韦治疗带状疱疹而取得良好疗效的报道[5-7]。有文献报道在免疫功能正常人群带状疱疹患者的治疗中，单独应用阿昔洛韦治疗的有效率为82.61%[8]；阿昔洛韦联合红光治疗的有效率可提高到88%[7]；而阿昔洛韦联合NB-UVB 的有效率可高达92.6%[6]。本文对照组患者单纯采用阿昔洛韦治疗的有效率较谢芳等[8]报道的低；而试验组的有效率高于文献报道的免疫功能正常人群发生带状疱疹患者中单用阿昔洛韦、阿昔洛韦联合红光治疗的有效率[7,8]；但略低于阿昔洛韦联合NB-UVB 治疗的有效率[6]，可能与本组患者具有免疫功能下降的基础疾病，自身抗水痘-带状疱疹病毒能力降低，且组织修复能力低下有关。

本试验结果显示，阿昔洛韦联合高能红光和NBUVB 治疗免疫功能下降患者并发带状疱疹患者的有效率为90.63%，高于单用阿昔洛韦治疗（68.75%）；且患者的皮损开始结痂时间、结痂脱落时间和疼痛开始缓解时间均短于单用阿昔洛韦组，表明治疗具有免疫功能下降带状疱疹患者，阿昔洛韦联合高能红光和NB-UVB 优于单用阿昔洛韦。

在临床症状的改善上，本研究试验组的开始结痂时间、结痂完全脱落时间、疼痛开始缓解时间和疼痛基本缓解时间均缩短。与近期文献报道的阿昔洛韦联合NB-UVB 治疗结果相比，其在止疱时间、水疱结痂时间、结痂脱落时间、神经痛缓解时间上均有明显缩短[6]。但是，试验组后遗神经痛发生率与对照组无显著性差异。说明联合治疗虽然能减轻免疫功能下降带状疱疹患者早期神经痛的发生，缩短神经痛缓解的时间，但并不能减少该类患者后遗神经痛的发生。

我们对试验组的患者采用高能红光照射支配皮损区域的神经根体表投射部位，其原理是基于：①带状疱疹时长期潜伏在脊髓后根或神经节内的水痘-带状疱疹病毒激活并复制[1]，导致受累神经根周围血液循环障碍、炎症明显。②神经炎症后，产生神经的闭合性损伤，可能发生瓦勒氏变性，修复时神经轴突可以1 mm/d 的速度向远端再生[9]。③Carnation-33 高能窄谱红光治疗仪输出的高能红光,输出功力大，可穿透组织深达真皮及皮下。故早期应用其照射支配皮损区域的神经根体表投射部位，可尽早改善局部血液循环，缓解支配皮损区域的神经根体表投射部位周围的炎症和水肿，从而加快神经根炎症的修复过程。照射还可以使受损神经细胞内线粒体的氧化代谢酶活性增强,使细胞糖原含量增多, 蛋白质合成加速和三磷酸腺苷分解增加[10]，可刺激损伤的神经轴突生长，促进受损神经修复及再生。

综上所述，阿昔洛韦联合红光和NB-UVB 治疗具有免疫功能下降带状疱疹患者的疗效优于单用阿昔洛韦，且不良反应轻微，提示对于具有免疫功能下降而并发带状疱疹的患者，宜选择阿昔洛韦联合红光和NB-UVB 治疗。

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