意外胆囊癌129 例临床病理分析

陈 琳，杨 涛，周 玲，郭晓枫，马玉苹，李桂芳

原发性胆囊癌恶性程度高，发病隐匿，预后差。随着腔镜技术的迅速发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)较传统开腹胆囊切除术优势明显，是当前胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等良性疾病最常采用的手术方式，其术中或术后经病理诊断的胆囊癌，称为意外胆囊癌(incidental gallbladder carcinoma，IGC)［1，2］。关于IGC 的诊治是目前胆道外科广泛关注的热点问题之一［3］。

我院自2001－07 至2012－04 行LC 共40 512例，其中129 例为IGC，为了加强对IGC 的认识水平，本研究对其临床特点及病理特征进行了回顾性分析，以期为临床诊治提供一定的理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集我院治疗的LC 40 512 例中IGC 129 例，其中男28 例，女101 例，男女之比为1∶3.6，年龄22 ～102 岁，平均年龄(64.15 ±12.8)岁。民族分布:汉族91 例，维吾尔族24 例，其他民族14 例。临床症状不典型，多数与慢性胆囊炎、胆结石症状极为相似，表现为右上腹部疼痛87 例，有右肩胛部放射痛13 例，有食欲不振8 例、乏力5 例、腹胀6 例、低热及恶心4 例，黄疸1 例，其他5 例。术前B 超、CT 及MRI 等相关检查提示胆囊结石为67 例，慢性胆囊炎38 例，胆囊息肉或腺瘤性息肉18例，其他6 例。LC 术中见胆囊壁轻度不规则弥慢性增厚13 例，胆囊壁增厚变硬49 例，胆囊肿大35 例，胆囊占位32 例。

1.2 方法 所有胆囊切除标本均经10%中性甲醛固定8 h，常规大体观察及取材，系列脱水、透明及浸腊，石腊包埋，4 μm 切片，苏木素－伊红染色，中性树胶封片。根据WHO 胆囊和肝外胆管肿瘤组织学分类标准，采用双盲法由两位高职病理医师显微镜下观察并结合患者相关资料进行临床病理诊断分析。

2 结果

2.1 一般情况 女性患者居多，占78.29%。老年患者多见，由表1 显示，60 岁以上患者占66.67%，40 ～79 岁之间患者占86.82%，40 岁以下患者仅占3.10%。

表1 129 例IGC 患者的发病年龄及分布情况

2.2 大体观察 胆囊标本中85 例为完整胆囊，其中19 例临床已切开，44 例为部分胆囊组织及组织碎块，其中8 例附有不等量肝脏组织。68 例(52.71%)发现胆囊结石，17 例(13.18%)有息肉样肿物。胆囊体积正常大小或增大，胆囊壁有局限性或弥漫性不规则增厚，黏膜粗糙，有的可见乳头状或结节状突起或息肉样肿物，切面灰白或灰红色，质地较硬，有坏死，个别腔内肿物质脆易碎。病变组织位于胆囊底部34 例(26.36%)，胆囊体部59 例(45.74%)，胆囊颈部22例(17.05%)，多发部位14 例(10.85%)。

2.3 组织病理检查 胆囊高分化腺癌17 例(13.18%)，中分化腺癌47 例(36.43%)，低分化腺癌24 例(18.60%)，乳头状腺癌19 例(14.73%)，黏液腺癌7 例(5. 43%)，印戒细胞癌2 例(1.55%)，胆囊腺鳞癌7 例(5.43%)，鳞状细胞癌2例(1. 55%)，腺棘皮癌1 例(0. 78%)，类癌1 例(0.78%)，肉瘤样癌1 例(0.78%)，透明细胞癌1例(0.78%)。组织学特点为大多数癌组织排列成分化程度不一腺管状结构，被覆上皮为明显异型性高柱状或立方形细胞，细胞多形性，常见数量不等的病理性核分裂像(图1)。有的形成乳头状结构，有的细胞外黏液湖形成，其中漂浮着数量不等的肿瘤细胞(图2)。分化程度较低的腺癌，腺样结构不明显，常呈条索状、团块状或片状，细胞失去分化状态(图3)。少数癌组织排列成巢团样结构，或上述二种组织结构混合，或弥漫性浸润，组成细胞为鳞状细胞癌细胞(图4)、印戒样细胞或透明细胞等。尽管组织学类型不同，绝大部分病例癌组织内往往有炎细胞浸润及不同程度的纤维组织增生性反应。少部分病例癌组织中有出血及坏死。癌组织浸润深度，黏膜层或浸润浅肌层9 例(6. 98%)，浸润至肌层87 例(67.44%)，浸润至浆膜层33 例(25.58%)。癌组织浸润部位或器官转移见表2。根据Nevin 等［4］胆囊癌临床分期，Ⅰ期8 例(6.20%)，Ⅱ期52 例(40.31%)，Ⅲ期33 例(25.58%)，Ⅳ～Ⅴ期36 例(27.91%)。

2.4 预后 54 例IGC 患者获得成功随访，随访3～74 个月，平均随访期为28.6 个月，Nevin Ⅰ期存活7 例，Nevin Ⅱ期存活3 例。Nevin Ⅱ～Ⅲ期3 年生存率为38. 72%，5 年生存率为19. 36%。NevinⅣ～Ⅴ期5 例(31.25%)12 个月内死亡，其中2 例伴有肝脏转移、1 例伴有胰头转移6 个月内死亡。

图1 胆囊中分化腺癌(HE，×400)

图2 胆囊黏液腺癌浸及肌层(HE，×400)

图3 胆囊低分化腺癌(HE，×400)

图4 胆囊高分化鳞癌浸及肌层(HE，×400)

表2 129 例IGC 转移部位

3 讨论

胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤，是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，居消化系统恶性肿瘤第6位，在我国其发病率占所有癌的0.76% ～1.20%［5］。近年来全世界胆囊癌的发病率正呈逐年上升趋势，其好发于老年女性，恶性程度较高，发病隐匿，早期诊断困难，易发生转移，对化疗药物敏感性差，预后较差，文献［5］报道其5 年生存率仅为5% ～20%。然而，目前为止，有关胆囊癌的确切发病原因尚不完全清楚。流行病学研究表明，许多因素与胆囊癌的发生有关，诸如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变等。研究表明，胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系最为密切。国内胆囊癌大样本病例研究表明，20.0% ～82.6%的胆囊癌合并有胆囊结石，且病史往往超过20年，国外研究报告显示胆囊癌伴发胆囊结石则高达54.3% ～100%［6］。有学者研究报道显示，胆囊结石患者组发生胆囊癌的危险度比无胆囊结石的患者高13.7 倍。同时胆囊结石的大小在胆囊癌的发生过程中也起到重要作用。结石直径小于10 mm 者癌发生的概率为1.0%，结石直径20 ～22 mm 者的概率为2.4%，结石直径在30 mm 以上者的概率可高达10.0%。本组研究结果显示，胆囊癌患者多数为60岁以上的老年女性，且52.71%的胆囊癌患者伴有胆囊结石，与上述文献报道结果相一致，从而支持胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌发生密切相关。据推测，在结石的长期刺激下，引起胆囊黏膜发生炎性改变，上皮增生，一部分上皮出现化生，继而部分病例发展为不典型增生，最后衍变为原位癌直至浸润癌。其次，胆囊息肉样病变与胆囊癌的发生也相关。研究发现，腺瘤性息肉可发生癌变。本组结果表明，13.18%的胆囊癌大体检查具有胆囊息肉样肿物。因此，对于长期患有胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉的女性老年患者，应及早进行胆囊切除术，以避免胆囊癌的发生，提高生存率。

IGC 的发生率国内报道为0.17% ～0.34%［7］，而国外报道则为0.37% ～0.46%［8］，本研究结果显示LC 中IGC 发生率为0.32%。由于胆囊癌患者大多数无明显临床症状，且与慢性胆囊炎、胆囊结石症状极为相似，这就造成了胆囊癌早期诊断的困难，致使大部分胆囊癌发现时已处于中晚期。近年来，LC以其较传统开腹胆囊切除术创伤小、出血少、恢复时间短等优点，广泛用于慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等胆道系统良性疾病的治疗，这就使得IGC 的发生不可避免，且有逐年上升的趋势。因此，提高LC 中IGC 的早期诊断是解决这一问题的关键。本组中60 岁以上的老年患者IGC 占66.67%，且多合并胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉，笔者认为，LC术前应做到注意对60 岁以上长期患有胆结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉女性患者，或患有其他与IGC 发生有关病变的患者，均宜采取包括胆道镜、超声内镜、CT 及MRI 等在内的多种诊疗手段，而使胆囊癌患者得以早期发现及治疗。有研究表明，对于处于临床Ⅰ～Ⅱ期的IGC，LC 具有胆囊癌根治手术相近似的疗效［9，10］。

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