非结防机构网络直报肺结核病患者追踪未到位影响因素分析

郭启荣

（云南省祥云县疾病预防控制中心，云南 祥云 672100）

2005年卫生部制定并发布了《肺结核患者转诊和追踪实施办法(试行)》[1],以规范肺结核患者的发现、转诊及追踪程序,提高患者的发现率和规范治疗率。全国结核病防治规划（2012－2015年）中指标要求通过结核病防治机构的追踪,使总体到位率达到了90%。2009年全国医疗机构肺结核患者和疑似患者网络直报率、转诊率不断提高，但仍有19.4%的患者未能到结防机构就诊,而且全国各地发展不平衡,部分地区到位率仍然较低,仅为35.8%[2]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查发现,90%以上的肺结核患者首次就诊于综合医院、乡镇卫生院和私人诊所等非结防机构[3]。因此,加强医防转诊追踪对于发现和管理患者具有重要意义。追踪工作是提高总体到位率的最后措施，它实施的效果将制约我国下一阶段“全国总体到位率达到90%”这一规划目标的实现[4]。因此,探讨网络直报患者和疑似患者追踪不到位的原因及其影响因素,以及制定有利于进一步提高追踪到位率，从而提高总体到位率的对策就成了当前结防工作迫切需要解决的突出问题[5,6]。本文以云南省祥云县在医防合作过程中肺结核患者和疑似患者转诊不到位后追踪仍不到位的原因及影响因素进行分析，为制定提高到位率的措施及对策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

病例对照的最小样本量计算按α=0.05,β=0.1要求,选取2007-2011年云南省祥云县非结防机构网络直报肺结核病患者追踪登记本所登记的506例追踪到位和477例追踪未到位患者中各按年由近到远向前推,依次选取共230对组成1：1病例对照调查对象。对调查对象死亡、长期外出或认知障碍者、拒绝调查者，选用同期病例替代，替代率不超过5%。

1.2 问卷设计与调查

调查问卷设计内容包括家庭人口构成特征、经济收入支出状况、综合医院诊治医疗费用、医生出院建议、医疗保险报销情况、对结核病健康危害的认识、国家的免费政策知晓情况、结防机构医生的建议、对结防机构的医疗水平、免费药的信任度、是否住院治疗、到结防机构的交通便利程度、长期外出流动工作、不知道疾控中心地址及确诊后的心理状态等。调查员为县、乡、村接受培训的医务人员，有固定统一的质量控制审核人员。调查方法采用家庭实地调查或电话访问。

1.3 数据录入与分析方法

采用SPSS 17.0软件建立数据库,设定相关的逻辑检查程序，录入数据。单因素和多因素统计分析采用χ2检验和Logistic回归模型。

2 结果与分析

2.1 调查对象的变量构成情况

在追踪到位患者中，平均年龄 54.9岁，男性占64.34%（148/230），小学及以下文化程度占79.57%(183/230),57.83%(133/230)为已婚,少数民族占79.57%(183/230),在非结防机构中诊断以疑似病例居多,占55.65(128/230),71.74%(165/230)认为到结防机构就诊最方便的出行方式为步行和乘车组合，到结防机构平均距离为17km,所需时间大于1h者占17.83%。

在追踪未到位患者中，平均年龄 57.1岁，男性占68.70%（158/230），小学及以下文化程度占94.78%(218/230),72.18%(166/230)为已婚,少数民族占83.92%(193/230),在非结防机构中诊断以疑似病例居多,占 72.17%(166/230),91.31%(210/230)认为到结防机构就诊最方便的出行方式为步行和乘车组合，到结防机构平均距离为27km所需时间大于1h者占26.52%(见表1)。

表1 不同变量属性在结防机构追踪到位与追踪不到位患者中的构成情况

2.2 调查对象追踪未到位的单因素分析

卡方检验分析结果表明，年龄大于45岁、小学及以下文化程度、已婚、家庭人均纯收入小于4000元，认为自己没有肺结核、不知国家结核病免费政策、病情危重要求住院、病情危重要求在家治疗、行动及交通不便(指到位时间＞60分钟)、工作忙碌与患者是否追踪到位有统计学关联（P＜0.05）。

2.3 调查对象追踪不到位的多因素分析结果

通过单因素分析后对P＜0.05的变量进行多因素Logistic回归COX模型分析。进入模型的变量有年龄≥45岁、家庭人均纯收入≤4000元、不知国家结核病免费政策、病情危重要求在家治疗、交通不便(到位所需时间＞60min，见表3。

表2 不同变量属性在结防机构追踪到位与追踪不到位患者中的单因素分析

表3 不同变量属性在结防机构追踪到位与不到位的多因素Logistic回归分析

3 讨论与建议

我国自2005年开展了PPM-DOTS策略（公立与私立结合实施现代结核病策略)，共同加强综合性医疗机构和结防机构的合作, 提高病人的发现率，非结防机构报告的肺结核患者最终在结防机构的到位率要求逐年提高，受到结核病防治专家的重视，要求在2015年总体到位率达 90%。转诊不到位后的最后一道防线是提高追踪到位率。有研究表明，追踪不到位的原因以长期外出、拒绝返回、经济困难、查无此人、住院、交通不便及工作忙碌居多[7]。本次调查通过对比追踪到位与追踪未到位患者的一系列因素，从众多的影响因素中筛选出影响追踪未到位的关键因素。关键因素涉及年龄、经济收入、医疗免费政策认知水平、病情危险判断、到位所需时间等。

3.1 年龄的影响

本次研究中在追踪未到位病人中，年龄≥45岁占73.48%，高于追踪到位组。有研究显示45～59岁在拒绝返回和工作忙碌方面高于其他年龄段，60岁以上在经济困难和要求住院方面高于其他年龄段[7]。

3.2 收入的影响

家庭人均人纯收入＜4000元，是判断小康生活的一项指标，本次调查当地农民家庭人均纯收入4568元，人均纯收入水平决定着患者的疾病负担能力,是追踪到位与否的重要影响因素。在归口管理模式下肺结核患者在医院的支出占纯收入的比例可达 94%，患者自身要承担疾病经济负担中比例最高为住院费，患者自身要承担疾病负担的比例达 83%，当患者在医疗机构中已经承担了较大的疾病负担后，再到结防机构接受后续诊治的积极性会受到影响[8]。

3.3 政策认知的影响

本次研究发现未到位肺结核患者对国家结核病的免费政策的知晓率只有70%，免费政策包括：免费检查项目,免费抗结核药物,免费执行机构。个别医疗机构临床医生在转诊时因工作忙碌或疏于健康宣传，或为了私利留住信任自己的病人进行了一些误导性的宣传，如免费药物治疗效果差、免费项目少等[9]；县乡村追踪医生由于责任心不足，对患者未进行耐心细致的沟通，个别甚至委托非专业人员进行简单追访，未说清免费执行机构地址，未真正达到追踪时病人应知晓的关键信息点。应加大医疗机构与结核病防治机构对归口管理与双向转诊追踪政策的执行力度，使病人掌握核心结核病免费政策信息。应在重点地区采取各种措施加大人群结核病免费政策宣传面，使公众知晓率达 80%以上；加强县级结防机构设备及能力建设，规范门诊临床路径，提高服务质量及治愈率。在实施结核病免费政策的基础上提高其他医疗保险报销水平，从而提升结防机构在群众中的知名度、信任度；定期开展结核病归口管理督导。在综合医院培训相关医生转诊流程，在乡村卫生院（室）培训追踪技巧，对追踪医生在病人追踪到位后激励措施的落实，使病人对核心结核病政策知晓率提高，有助于其追踪及时到位。

3.4 病情判断的影响

在拒绝返回的患者中原因主要有病情危重要求住院治疗和病情危重要求在家治疗。前者占9.57%，后者占16.95%,要求住院治疗者只能实施后续二次追踪或收住院医疗机构应做好详细的病程记录，并上报居住地结核病防治机构，直到完成疗程，确保治愈。拒绝返回要求在家治疗的观念来源于传统的“叶落归根,魂归故里”风俗习惯。因此，为保证确诊的结核病人达到追踪到位一样正规的治疗管理，应加强乡村医生对结核病的诊治能力建设，并探索结核病患者在定点医院、定点门诊规范治疗措施延伸到家庭的有效机制。病人实行家庭病床治疗的同时，建立乡村医生与县级结核病防治机构的有效信息联系机制。如能实现规范化的县乡村登记治疗管理，做到发现一例，报告一例，登记一例，规范治疗一例，规范管理一例，亦达到结防机构追踪到位的效果。

3.5 交通的影响

行动及交通不便致到位就诊所需时间过长是追踪不到位的影响因素。本次调查研究发现该因素未到位组占比例超过到位组 8.69%。因此，建议结防机构一方面对经济困难的病人除已有免费政策基础上，在到位就诊、复查期间的交通食宿费也给予补贴，切实降低到结防机构就医负担。另一方面要推出便民就诊的弹性门诊有益于提高追踪到位率。

[1] 中华人民共和国卫生部办公厅.肺结核病人转诊和、追踪实施办法(试行)[EB/OL]. (2005-01-21)[2013-01-02].http：// www.baidu.com/link？url=j7UPGJqjJ4zBBpC8yDF8xDh8vibi_FVdSm EAh5oSNxu5OElwFnElfuZ72CblvWiINlm_0FOrwIhl1EUtPPuL0WH-SWdG.

[2] 姜世闻,张 慧,李新旭,等.中国结核病防治规划监控与评价指标定量研究[J].中国防痨杂志,2011,33(4)：214-218.

[3] 卫生部新闻办公室.全国结核病流行病学抽样调查结果[EB/OL].(2011-3-21)[2013-01-02].http：//www.tb123.org/n_xxy.asp？n_id=399.

[4] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社,2009：10-53.

[5] 刘冬梅,费 杨,任群慧,等.性别与社区潜在结核病患者就医行为的关系[J].中初级卫生保健,2006,20(10)：58-60.

[6] 白丽琼,肖水源.湖南省农村不同性别传染性肺结核病人求医模式研究[J].中国防痨杂志,2005,27(4)：215-218.

[7] 李继海,王海东.网络直报肺结核病人追踪不到位原因分析[J].中国自然医学杂志,2006.8(2)：84-86.

[8] 李新旭,杨天池.非结核病防治机构网络报告肺结核病患者转诊不到位影响因素分析[J].中国防痨杂志,2011,33(9)：543.

[9] 许 艳,汪 洋.综合性医院参与结核病人管理的可行性及模式探讨[J].现代预防医学,2007,34(11)：2009-2014.