股骨髁冠状面骨折的诊断及治疗

黄岩石

（河南省南阳市第二人民医院，河南 南阳 473012）

股骨髁冠状面骨折的诊断及治疗

黄岩石

（河南省南阳市第二人民医院，河南 南阳 473012）

目的 讨论股骨髁冠状面骨折的损伤及治疗。方法 对2006至2010年股骨髁冠状面骨折9例患者，采用Letenneur分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。根据损伤类型及伤情特点采用膝关节前正中入路显露，直视下复位，松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。结果 所有患者均获得8～18个月的随访，骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间平均8～12周，无骨折不愈合和骨坏死发生。根据Letenneur等的hoffa骨折术后功能评价标准：优良8例，可1例。结论 切开复位拉力螺钉固定是治疗股骨冠状面骨折的主要方法。

Hoffa骨折；股骨髁；内固定

股骨髁冠状面骨折是股骨髁部骨折的一种特殊类型。由Hoffa自 1904年首次描述因此又称hoffa骨折。该类型骨折易漏诊，不稳定，易移位。我们自2006至2010年采用手术治疗Hoffa骨折9例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例;年龄27～46岁，平均36岁。高处坠落伤3例，交通伤6例。均为新鲜骨折。内侧3例，外侧6例。根据Letenneur等制定的股骨髁冠状面骨折分类方法[1]Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，2例伴前交叉韧带断裂、胫骨内侧平台骨折。1例合并前交叉韧带断裂，腓骨小头骨折伴腓总神经损伤。

1.2 治疗方法

手术在硬脊膜外麻醉或气管插管全麻下进行，术中患者仰卧位，膝关节屈曲30°～40°，皮肤切口采用前正中切口，沿髌旁外侧或内侧打开关节囊，将髌骨牵向一侧以充分暴露骨折部位。5例由前至后向骨折碎块方向置入3～4枚松质骨螺钉；2例粉碎型骨折结合三枚拉力螺钉及一枚可吸收螺钉固定股骨髁粉碎骨块；2例外侧髁粉碎骨折通过股骨髁部侧方钢板结合松质骨螺钉进行固定。

1.3 术后处理

全部患者术后均未行石膏托或下肢支具固定，引流管接负压，48 h以内拔除引流管。14天拆线。术后即在硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵保护下进行患肢股四头肌等长肌力练习。3～4周后拆除石膏后，进行CPM机膝关节恢复性锻炼。

2 结 果

术后随诊8个月～18个月，平均12个月，8骨折愈合良好，1例骨折端迟缓愈合，无感染或二次手术。应用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统[1]（表1）进行评价，8例患者膝关节活动范围均＞100°，1例膝关节活动度＜90，无明显关节不稳，1例在长距离行走出现患膝疼痛，其余8例均无明显疼痛综合评价8例患者属优良。

表1 Hoffa 骨折术后功能恢复评估系统（1978年版，Letemneur）

3 讨 论

3.1 受伤机制

股骨髁冠状面骨折多为高能量创伤所致，并且以外髁损伤为主。外髁受伤机率较内髁大2～3倍[2]。受伤机制为膝关节屈曲状态时，股骨后髁受到胫骨平台撞击所致，骨折线位于髁部冠状面。膝关节的生理性外翻使得股骨外髁所受应力比内髁集中，另外创伤瞬间的冲击力多来自前外侧方，使膝关节外翻从而导致股骨外侧髁冠状面骨折。

3.2 诊断

高速的瞬间暴力是外伤特点，患者本人有时也无法清楚描述损伤当时的情况。此种骨折在正位片大多无法显示清楚，侧位片上可以清楚地看到冠状面骨折线，但又难以确定其为外后髁或内后髁，需加摄斜位片或在透视下动态观察。对于无移位骨折则需要CT进一步检查可以明确骨折程度及类型，便于手术方案的确定。MRI对周围软组织损伤诊断有一定意义。

3.3 治疗

股骨髁冠状面骨折是关节内骨折的一种，关节内骨折的治疗原则就是解剖复位，坚强固定，早期活动。诊治中应注意，此类型骨折为股骨髁部受到剪切应力所致，骨折断端极不稳定，无移位的髁部冠状面骨折，在经过非手术治疗过程中易发展为移位的骨折。特别是在极度屈曲位时，后侧关节囊及髁后部肌群松弛，而胫骨平台与股骨髁部碎骨块挤压接触，对游离骨块固定作用不大。由于骨块接近游离状态，关节囊及周围软组织覆着较少缺乏血供，如果复位时机不当、未能达到解剖复位或固定欠可靠，将影响膝关节功能恢复，极易发生股骨内后髁骨坏死、膝关节创伤性关节炎。因此，股骨髁冠状面骨折应该积极采取手术治疗，只有坚强可靠的内固定才能避免骨折移位的发生。

手术切口入路我们多采取前正中入路，可以通过相对松弛髌骨韧带，将髌骨牵向侧方而显露股骨髁部骨折。术中屈曲膝关节，可减轻腓肠肌和关节囊后方张力，便于显露，并使髁部后方重要血管、神经松弛，以免损伤。另外注意保护股骨髁的残留软组织，以尽可能保留血供。松质骨螺钉、可吸收螺钉是常用内固定物。应至少使用3枚螺钉，以保证旋转稳定性。进钉方向根据骨折线走行方向及骨折块决定，松质骨拉力螺钉置入方向尽可能在股骨髁前侧关节面近端并与骨折面保持垂直前后位固定，螺纹要求通过骨折线，位于后髁骨块内，充分起到折端加压的作用，骨折断端固定可靠，使髁部骨块血供尽快恢复，骨折愈合快。螺钉进钉点多选择在股骨髁髌面上缘外侧，以避免置入螺钉尾对关节软骨造成副损害。在必须经过关节面时，可使用埋头器将螺钉尾部埋于软骨面下。骨折块较小者，并且带有软骨面的可用可吸收棒或可吸收螺钉经股骨髁关节面向近端固定。另对于髁部高度有丢失的情况，可采用自体骨或异体骨置入。但此种情况较少，我们只有其中一例需要植骨。这可能与损伤时多为剪切受力有关。hoffa骨折可以合并前后交叉韧带、内外侧副韧带和半月板损伤、腓骨小头骨折往往同时存在腓总神经损伤，术前查体应于侧重，术中应尽可能给予探查并修补，遗漏将容易引起膝关节不稳定、创伤性关节炎等。其中本组1例前交叉韧带断裂

3.4 并发症

术后创伤性关节炎的发生是关节内骨折普遍存在的并发症，往往与关节受伤程度有关，特别是关节面平整度及关节软组织损伤关系密切。另外就此类型骨折而言，骨不连是具特殊意义的。Lewis[3]等研究发现，不同类型的hoffa骨折，股骨髁部骨折端附着的软组织的多少对骨折预后有一定程度的差别。Ⅰ型和Ⅲ型，可有部分软组织附着。Ⅱ型软组织附着可能性很小，特别是Ⅱc型的可能性最低。而骨折块的血运较差则是骨折不愈合的重要因素。本组9例手术所见与上述结论大致相同。1例骨折迟缓愈合即为Ⅱc型。因此这即是我们选用前正中入路所考虑的因素，尽可能的减少对来自髁后部软组织附着的干扰。但这样也加重了股四头肌的损伤，术后增加了膝关节功能锻炼的强度。权衡利弊也是可行的。膝关节韧带损伤，股骨髁的压缩粉碎骨折，关节面软骨的损伤都是导致并发症的发生因素。因此手术治疗使骨折解剖复位，牢固的内固定提供了关节早期功能锻炼的保证。

[1] Letenneur J,Labour PE,RogezJM,et al.Hoffa,s fractures:report of 20 cases[J].Ann Chir,1978,32(3):213-219.

[2] 胡广.创伤骨科诊治失误对策[M].北京:人民卫生出版社,2001: 358.

[3] Lewis SL,Poza JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bbone Joint Surg(Br),1989,71(1):118-120.

R683.42

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1671-8194（2013）21-0284-02