集束化治疗在感染性休克患者中的应用体会

罗振立

（山西省稷山县人民医院，山东 稷山 043200）

集束化治疗在感染性休克患者中的应用体会

罗振立

（山西省稷山县人民医院，山东 稷山 043200）

目的 研究集束化治疗在感染性休克患者中的应用价值。方法 采用随机方法将56例感染性休克患者随机分为观察组和对照组，各28例。对照组采用常规治疗，观察组采用集束化治疗模式进行治疗，比较两组患者治疗效果、病死率。结果 观察组患者治疗24、48、72h后急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分和序惯性器官衰竭（SOFA）评分明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组和观察组6H乳酸清除率的差异具有统计学意义，P＜0.05。观察组28d病死率为7.14%，对照组为14.29%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 集束化治疗可降低乳酸清除率，延缓或减少多器官衰竭的发生率，降低病死率。

集束化治疗；感染性休克；APACHEⅡ评分；SOFA评分；血乳酸清除率

严重感染（severe sepsis）和感染性休克（septicshock）是全身性感染导致器官功能损害为特征的一类临床综合征，病死率高达30%～70%[1]，是当前ICU中威胁患者生命的最严重的疾病。感染性休克时血流动力学改变的主要特征是血流的分布异常导致有效循环血量明显不足，器官组织处于低灌注状态，造成组织缺氧及代谢功能障碍并且进行性加重[2-3]。当前的共识是针对严重感染和感染性休克采取集束化治疗。2012年第25届欧洲危重症年会再次更新指南，将过去6h复苏bundle和24h处理bundle，更改为3h sepsis复苏bundle和6h的感染性休克bundle，更加强调早期目标导向治疗（EGDT）的重要性。从2011年10月至2012年6月间，我科采用集束化治疗模式治疗感染性休克共28例，均取得满意效果，现体会如下。

表1 两组患者入科时及治疗24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA评分结果比较（χ—±s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例均为2011年10月至2012年6月间入住我科的感性休克患者，其中男37例，女29例；原发病中为重型颅脑损伤21例，肺部感染18例，腹腔感染11例，其他6例。年龄为10～72岁，平均年龄（49.1± 16.3）岁。将所有患者随机分为观察组和对照组，各28例。入选标准按照2012重症医学专科资质培训教材关于感染性休克的相关内容。

1.2 方法

对照组采用常规治疗措施进行治疗：在病因治疗的基础上给予充分抗感染、营养支持、脏器功能支持等治疗。观察组在对照组治疗基础上采取更为严格的6h集束化治疗方案[2]，关键点如下：①抗生素使用前留取病原学标本，在1h内开始广谱的抗生素治疗；②血清乳酸水平的测定及乳酸清除率的监测；③尽快放置中心静脉导管，连续监测中心静脉压（CVP）和混合静脉血氧饱和度（ScVO2）；④积极液体复苏（20mL/kg），维持MAP≥65mmHg；⑤必要时输注浓缩红细胞使血细胞比容（HTC）＞30%，或输注多巴胺和去甲肾上腺素以达到复苏目标。24h集束化治疗标准[2]及要点：如持续需要升压药维持血压的感染性休克患者给予小剂量糖皮质激素一般为300mg/d；监测血糖并使其控制在8.3mmol/L左右；需要呼吸机支持者，将呼吸机吸气平台压控制在30cmH2O以下，并根据血气标准进行适当参数调整。

1.3 评价指标

记录两组患者治疗前及治疗24、48、72h后APACHEⅡ（急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ）和SOFA（序惯性器官衰竭评分）结果，比较两组患者乳酸水平的变化及28d病死率。

1.4 统计学方法

用SPSS16.0 统计软件进行统计学处理，所有数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入科时及治疗24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA评分结果比较见表1。

2.2 乳酸水平的变化

连续监测入科时及分别治疗6h、24h、48h乳酸变化并分别计算乳酸清除率，发现对照组和观察组6H乳酸清除率的差异具有统计学意义，P＜0.05，早期集束化治疗初见成效。

2.3 两组患者28d病死率比较

随访结果显示：观察组发病28d后死亡2例，病死率为7.14%，对照组死亡4例，病死率为14.29%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

严重感染及感染性休克和多脏器功能障碍综合征是目前重症医学面临的主要难点。据统计，住院患者中符合SIRS诊断标准的，26%随后发生脓毒症，18%发生严重脓毒症，4%发生感染性休克，其发病率和病死率都很高，为此世界各国都很重视对其的规范诊治。

Sepsis bundle是一组针对Severe Sepsis、Septic shock早期的治疗方法。集束治疗包含的方法大多以循证医学为依据是已被临床实践证实有效的方法，联合应用可以得到比单独应用更好的方法。Sepsis集束化治疗分为复苏（6-hour bundle）和管理（24-hour bundle）两部分。6-hour bundle强调在6h内完成早期的目标导向治疗（EGDT）。该步骤的启动标准，包括感染导致全身性的炎性反应、经过20mL/kg的输注液治疗后，收缩压仍在90mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过4mmol/L以上，或有器官衰竭的现象。24-hour bundle要求在24h内完成，包括：①积极的血糖控制（≤8.3mmol/L）；②小剂量糖皮质激素应用（200～300mg/d）；③机械通气患者尽可能维持气道平台压＜30cmH2O；④有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）；⑤应尽早识别组织低灌注并尽快转入ICU。

最近一项前瞻性双中心观察研究表明，6h bundle的依从性仅为52%，而24h bundle的依从性仅为30%；研究还表明临床医生对指南的认知性也不足。目前还急需通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标[5]。

大量研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，疾病预后越差。但单纯监测某一时刻血乳酸浓度只能说明此时组织氧供与氧耗平衡关系，而不能准确反映机体的状态、疾病发展情况等。相对而言，6H内乳酸清除率≥10%者，血管活性药物应用明显低于清除率低者，病死率也明显降低。

总之，严重感染和感染性休克需要尽快识别并早期加强集束化治疗至关重要，综合实施各项治疗措施，严密监测各项指标，最终将明显改善患者的预后，降低病死率和平均住院时间。

[1] 贺艳,张静,薛克栋.APACHEⅡ评分在急诊ICU的临床应用分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10(19):1547.

[2] 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)[J].中国危重病急救医学,2007,19 (3):129-133.

[3] Brunkborst FM.Epidemiology,economy and practice? Results of the German Study on prevalence by the competence networksepsis [J].Anasthesiol Ilntensivemed Notfallmed Schemerzther,2006,41 (1):43-44.

[4] 吴彩军,刘朝霞,刘禹赓,等.2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南[J].继续医学教育,2008,22(1):78-81.

[5] 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克的集束化治疗(2006)[J].临床诊疗手册,2009,1(1):95-97.

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1671-8194（2013）21-0272-02