68例妊娠期子宫肌瘤在剖宫产术中剔除的治疗效果

郜秋花

（河南省襄城县妇幼保健院，河南 襄城 461700）

68例妊娠期子宫肌瘤在剖宫产术中剔除的治疗效果

郜秋花

（河南省襄城县妇幼保健院，河南 襄城 461700）

目的 探讨妊娠期子宫肌瘤产妇采取剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的有效性和可行性。方法 回顾性分析我医院两年来68例妊娠合并子宫肌瘤产妇剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的病例资料，并与妊娠没有合并子宫肌瘤，即单纯行子宫下段剖宫产术的产妇68例做效果对比。结果 两组观察指标在住院费用、平均住院时间、手术时平均出血量、术后肛门排气时间、术后并发症发生率、恶露干净时间上相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；平均手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 妊娠期子宫肌瘤在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除是有效的、可行的，手术具体操作应根据肌瘤生长的部位、大小、多少及产妇的体质情况而定，尽可能避免术后更多的并发症及再次手术的痛苦。

妊娠；子宫肌瘤剔除；产妇；手术；剖宫产；治疗

子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%[1]。近年来，随着晚婚、超声技术的应用和诊断技术的提高及剖宫产率的上升，术前检查和术中发现子宫肌瘤者日益增多。但目前对于在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是否安全尚存在争议[2]，其可行性也一直存在分歧。我们回顾性分析我院136例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产术后的治疗情况，以探讨剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年4月至2013年4月我院产科住院的待产妇136例为观察对象，其中妊娠合并子宫肌瘤产妇有68例，设定剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的68例患者为观察组，她们年龄24～43岁，平均34.5岁，入院时孕周28～41周，初产妇49例，经产妇19例；手术时孕期均达到足月妊娠。均在妊娠前或妊娠期间经彩色B超检查确定有子宫肌瘤存在，其中子宫肌瘤多发16例，最大直径8.5cm，最小2.5cm，单发子宫肌瘤52例，最大直径10.5cm，最小2.0cm。随机选择同期妊娠无合并子宫肌瘤单纯行剖宫产术的产妇68例作为对照组，她们年龄23～44岁，平均34.5岁，入院时孕周27～41周，初产妇50例，经产妇18例；所有患者术前均无严重内、外科合并症及严重贫血及其它手术禁忌，在年龄、产次、孕周等其它相关资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①观察组：术前做好与产妇及家属的沟通交流工作，详细说明手术过程可能发生的情况，也许需要输血患者切除子宫，让患者及其家属作好思想准备，在征得产妇及其家属的同意和理解后实施手术。建立静脉液体通路，预备术中使用。在硬-腰联合麻醉成功后首先行子宫下段剖宫产术，娩出胎儿胎盘后清理宫腔探查有无黏膜下肌瘤，如无肌瘤常规缝合子宫切口；如有肌瘤常规检查子宫体，了解肌瘤附着部位及血供情况，先在瘤体周围注射垂体后叶素6U稀释液，如血压高者则持续静滴0.9%NACL溶液500mL+催产素20U下行子宫肌瘤剔除手术。根据具体情况采取相应措施剔除子宫肌瘤，对于黏膜下肌瘤可以于瘤蒂根部完整切除肌瘤，基底部宽者在黏膜面作切口，完整剥除肌瘤后用2～0号PGA带针缝合线间断缝合创面止血，然后缝合子宫切口即可。对于浆膜下子宫肌瘤患者应先缝合子宫切口，再用止血钳钳夹瘤体基底部完整切除肌瘤，创面用1号PGA带针缝合线间断缝合止血。对于肌壁间肌瘤也需在缝合子宫切口后，浅表小的即直径＜1cm的肌壁间肌瘤用止血钳钳夹根部，切开子宫包膜剔除瘤核；较大的即直径超过1厘米的深入肌层的肌瘤在瘤体上作切口直达瘤核，钝性分离包膜剔除肌瘤结节，1号可吸收缝线关闭瘤腔，缝合浆肌层。对于某一些特殊情况例如位于子宫前壁横切口处的大肌瘤即直径超过5cm的，因不利于胎儿娩出，应先剔除肌瘤后沿肌瘤瘤腔切开子宫下段肌层娩出胎儿，并及时在子宫肌层及瘤腔周围分别注射垂体后叶素6U稀释液。位于宫角处的肌瘤，在剥除时往往出血过多，应严格掌握指征不可强行剔除。本组有3例患者属于宫角部肌瘤，因肌瘤较小最大直径3.0cm，剔除时很小心未发生出血过多情况。位于子宫下段肌瘤或肌瘤较大的患者我们采取在宫底注射欣母沛一支，术毕米索前列醇400U置直肠以促进子宫收缩。缝合瘤腔必须彻底，不留死腔，同时注意彻底止血。皮肤切口均行皮下内连缝。常规用抗生素3～5d预防感染，缩宫素20U注射，1次/d，连续3d促子宫收缩。②对照组：行单纯剖宫产术，即仅行子宫下段剖宫产术，手术后常规观察治疗。

1.3 观察指标

主要有住院费用、平均住院时间、手术时平均出血量、平均手术时间、术后肛门排气时间、术后并发症发生率、恶露干净时间。

1.4 统计学分析

本文统计所得数据采用SPSS17.00统计学软件包进行数据处理，计量资料应用（χ—±s）表示，采用u检验，计数资料应用例（n）表示，采用χ2检验，以P＜0.05即表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组产妇剖宫产术的观察指标在住院费用、平均住院时间、手术时平均出血量、术后肛门排气时间、术后并发症发生率、恶露干净时间上相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见下表1。

表1 两组产妇观察指标的比较（χ—±s，n）

3 讨 论

妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤可在孕期、分娩期和产褥期带来不良影响，子宫肌瘤属卵巢激素依赖性疾病，它的发生发展与雌、孕激素水平密切相关。妊娠期由于孕妇体内雌、孕激素水平逐渐增高，导致肌瘤生长迅速，导致围生期并发症发生率高达10%～40%[3]。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，往往会发生变性致肌瘤内血管破裂，血液弥散于瘤体内，使肌瘤包膜血管神经受压瘀血，临床表现为子宫肌瘤快速增大、腹痛，甚至发生妊娠期急腹症，造成剧烈腹痛；另外较大的肌瘤在妊娠期可使胎位异常，发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等；在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产；又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等[4]。多数学者认为妊娠期无明显临床症状时无需处理子宫肌瘤，当发生合并症时，应视病情轻重、缓急、妊娠周期及肌瘤生长的部位等情况而定，尽量以保守治疗为主。

临床上经常要面对妊娠合并子宫肌瘤的处理，尤其是在剖宫产术中子宫肌瘤的处理尚无统一处理意见。一直以来对于剖宫产手术中子宫肌瘤的处理就有两种不同意见。一种观点认为在剖宫产同时应尽量剔除肌瘤，这样可以可避免患者再次手术的痛苦，减少手术粘连，也减轻了患者的经济负担。

如果对留下的子宫肌瘤不处理，术后可影响子宫缩复，使产后出血及盆腔感染机会也增加，当肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术，还不如早手术剔除。近几年已有剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术后预后良好的报道。有资料显示剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免了再次行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术[5]。反对在剖宫产术中同时行肌瘤剔除者认为妊娠期子宫壁血运丰富，肌瘤变软，术中同时剔除肌瘤时出血增多，增加手术难度，增加术中、产后出血及并发症发生的机会[6]，因此不主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除。

笔者通过对观察组68例妊娠期子宫肌瘤产妇实施剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除，与同期妊娠无合并子宫肌瘤单纯行剖宫产术的对照组产妇68例相比较，两组产妇在住院费用、平均住院时间、手术时平均出血量、术后肛门排气时间、术后并发症发生率、恶露干净时间上相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。就是说观察组产妇因为需要剔除子宫肌瘤，除手术时间有延长外，其他观察指标与对照组没有区别。在住院费用是观察组比对照组多是因为多了剔除子宫肌瘤的费用罢了。观察组在手术时平均出血量、术后并发症发生率是比较虽然比对照组多，但是经统计学分析没有显著性差异，可能是我们在手术时根据肌瘤大小、部位不同给予实施充分有效的个体化处理，应用药物欣母沛、缩宫素等有效的减少了出血量，术后给予预防性抗生素并严密观察有效避免了并发症的发生。综上所述，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术，虽然延长手术时间，但对手术其他风险如出血量、术后并发症的增加不明显，并且短期内有利于产后子宫复原、恶露排除，远期又让患者免遭二次手术，从而解除了患者的生理疾病、心理压力和减轻了经济负担。所以我们认为妊娠期子宫肌瘤在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除是有效的、可行的。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:272-274.

[2] 朱洁云.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术时处理的临床探讨[J].国际医药卫生导报,2010,16(16):1984-1986.

[3] 刘惠.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术80例[J].中国实用医刊,2010, 37(18):82-83.

[4] 李洋.妊娠合并子宫肌瘤132例临床分析[J].中国医学创新,2012, 9(17):103-104.

[5] 陈伟娜,韩同彬,高丽.乳管冲洗术治疗急性化脓性乳腺炎的临床观察[J].中国当代医药,2011,18(14):51-52.

[6] 李小毛,段涛,杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M].北京:人民卫生出版社,2010:122-125.

R737.33

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1671-8194（2013）21-0217-03