冠状动脉心肌桥的临床诊断和治疗

周 函

（海军安庆医院心内科，安徽 安庆 246000）

冠状动脉心肌桥的临床诊断和治疗

周 函

（海军安庆医院心内科，安徽 安庆 246000）

目的 探讨64排螺旋CT对冠状动脉心肌桥的诊断价值及心肌桥的临床治疗方法。方法 对我院450例冠状动脉CT造影中检出的70例心肌桥患者的临床资料进行回顾性分析。结果 心肌桥发生率为15.55%。药物治疗总有效率88.57%。结论 冠状动脉CT造影可用于心肌桥的诊断，心肌桥可能引起心肌缺血表现，应用β-受体阻滞剂等药物治疗心肌桥患者有效。

心肌桥；64排螺旋CT；冠状动脉CTA

冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖变异[1]，冠状动脉及分支，一般走行于心外膜下脂肪组织中，如果冠状动脉的某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，在心肌内行进一段距离后，又浅出到心肌表面来，覆盖在心肌表面冠状动脉上的心肌纤维束被称之为心肌桥，而位于心肌桥下的冠状动脉则称之为壁冠状动脉。冠状动脉心肌桥的临床表现多样[2]，部分患者可长期无明显症状，但也有部分患者可出现心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性猝死。我院自2008年引进美国GE公司生产64排128层容积CT后，经冠状动脉CTA确诊心肌桥的临床病例增多，对其研究有了深入的进展，现通过70例患者的临床资料回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2013年1月在我院接受64排螺旋CT检查的患者450例，共检出心肌桥70例，其中男24例，女46例，年龄：35～78岁，平均（50.3±11.9）岁。70例均有不同程度心绞痛症状，按加拿大心绞痛分级：I级12例，II级28例，III级20例，IV级10例，其中合并高血压12例，糖尿病26例，高脂血症18例。

1.2 诊断方法

所有患者均为窦性心律，检查前2h口服β受体阻滞剂（美托洛尔25mg～100mg）降低心率，使其控制在70次/分以下。使用双筒高压注射器静脉注射碘海醇后，利用三维重建技术，可获得较高质量的重建冠状动脉影像，沿着冠状动脉的最长轴做切面，以及在最长轴的垂直方向上做切面，都可看到冠状动脉的某一阶段位于心肌内，充盈造影剂的血管被一定厚度的软组织所覆盖，这一现象是诊断心肌桥的直接征象。

1.3 治疗方法

均给予药物治疗，β受体阻滞剂（25～50mg bid）或钙离子拮抗剂（地尔硫卓 30mg tid），同时口服阿司匹林（100mg，qd）抗血小板聚集治疗。

1.4 临床疗效评估

显效：临床症状消失或心绞痛改善≥2级；有效：症状减轻，心绞痛改善1级；无效：症状无改善或加重。

2 结 果

2.1 冠状动脉CTA结果

450例冠状动脉CTA患者中发现心肌桥70例（15.55%）。64例为单发型心肌桥：发生在左前降支62例（图1），回旋支2例；6例为多发型心肌桥，前将支2处心肌桥4例（图2），前降支合并回旋支心肌桥2例。58例为表浅型心肌桥，12例为纵深型心肌桥。心肌桥长6mm～40mm，平均23mm，其中＜10mm18例，10～30mm40例，＞30mm12例。70例中孤立性心肌桥46例，合并冠状动脉粥样硬化狭窄24例。

图2

2.2 治疗

70例心肌桥患者均有不同程度的心绞痛症状，经药物治疗后，跟踪随访3～24个月，显效42例，有效20例，无效8例，总有效率88.57%。24例合并冠状动脉粥样硬化狭窄患者心绞痛发作频繁时，给予硝酸酯类药物，显效16例，有效6例，无效2例，总有效率91.66%。无患者出现心肌梗死、急性冠状动脉综合征、恶性心律失常、猝死。

3 讨 论

早在1737年[3]，就有人注意到在浅表冠状动脉上有横跨肌束额存在，1922年Granicianu首先描述了一组在左前降支上有心肌束覆盖的病人，直到1960年Portmanu和Lwing率先报道了心肌桥的影像学表现，1961年Polacek将该肌束命名为心肌桥。目前认为冠状动脉造影是诊断心肌桥的金标准，但由于是有创检查，心绞痛患者无法全部接受该项检查，近年来，由于我院64排螺旋CT三维重建技术的开展，为无创性检查，且价格低于冠状动脉造影，绝大部分患者可以接受该项检查，其诊断心肌桥的敏感性和检出率高于传统的冠状动脉造影[4]，临床中诊断心肌桥的确诊病例增加，本组研究人群中心肌桥发生率为15.55%，多为单发型，发生于左前降支多见。心肌桥的临床表现轻重与心肌桥的位置、长度、深度、厚度及壁冠状动脉收缩期受压程度有关，通常距离冠状动脉窦越近心肌桥、心肌桥宽度越宽、长度越大引起心肌缺血表现越多，纵深型心肌桥较表浅型心肌桥覆盖的肌束更长更深，心绞痛症状表现更明显。冠状动脉心肌桥是一种先天发育异常[5]，无症状或症状轻微者，一般无需药物治疗，对于有心绞痛症状者需给予治疗，治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫，缓解症状，治疗措施有药物治疗、介入治疗及手术治疗，如症状严重的心肌桥且药物治疗无效患者可采取介入治疗及手术治疗[6]，目前一般主张药物治疗[7]，首选β受体阻滞剂，有负性肌力、负性频率作用，可减少心率，减轻心肌对壁冠状动脉收缩期压迫，改善舒张期心肌灌注，提高冠状动脉血流储备，减少心肌耗氧，缓解临床症状。钙离子拮抗剂有负性变时和传导作用，可使小血管扩张，减慢心率、减少心肌收缩力，缓解冠状动脉痉挛，减轻心肌对壁冠状动脉收缩期压缩，延长舒张期，改善舒张期心肌灌注，提高冠状动脉血流储备，减少心肌缺血，改善症状。如病情较重，可两者联用。抗血小板聚集药物，可有效预防冠状动脉内血栓形成[8]，对于合并冠状动脉粥样硬化狭窄的心肌桥患者，可明显降低心血管事件的发生。对于硝酸酯类药物的应用，目前存在争议，认为其可加重壁冠状动脉受压，使心肌缺血症状加重，一般不考虑使用，但对于心绞痛发作时症状严重，且发作次数频繁，同时给予其他药物治疗疗效不理想患者，可考虑短期使用硝酸酯类。

综上所述，临床中可通过64排螺旋CT可准确显示心肌桥的发生位置、长度、厚度及结构特征，是一种有效、无创、经济的检查方法，心肌桥的治疗主要为缓解临床症状，减轻心肌对壁冠状动脉收缩期压迫，提高生活质量。冠状动脉CTA检查提高临床医务工作者判断心绞痛的病因准确率，减轻患者负担，针对病因制定对应的治疗措施，对临床工作有重要意义。

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1671-8194（2013）21-0113-02