瑞芬太尼复合丙泊酚用于房缺封堵术的快通道麻醉

闵振兴 陈 聪 林华赋 李伦明 周新明

（广东省江门市中心医院麻醉科，广东 江门 529070）

瑞芬太尼复合丙泊酚用于房缺封堵术的快通道麻醉

闵振兴 陈 聪 林华赋 李伦明 周新明

（广东省江门市中心医院麻醉科，广东 江门 529070）

目的 观察瑞芬太尼复合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵术快通道麻醉的应激反应、血流动力学变化及术后恢复的影响。方法 22例患者，ASAI-Ⅱ级，择期行房间隔缺损封堵术，以瑞芬太尼及丙泊酚诱导和维持，维持脑电双频指数（BIS）于（50±10）。分别记录各时点平均动脉压（MAP），心率（HR）、中心静脉压（CVP）的变化，分别于各个时点抽取动脉血，测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度和术后恢复情况。结果 所有患者术中血流动力学平稳，各时点的肾上腺素（E）浓度无显著差异（P＞0.05），血浆去甲肾上腺素（NE）浓度在诱导后气管插管前（T2）、切皮时（T4）比麻醉诱导前（T1）明显降低（P＜0.05），气管插管后1min（T3）比麻醉诱导前（T1）明显增高（P＜0.05）。术后恢复好，无术中知晓。结论 瑞芬太尼复合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵术的麻醉安全有效，血流动力学平稳，能有效抑制应激反应，术后能早期拔管，适用心脏快通道麻醉。

瑞芬太尼；房间隔缺损；快通道心脏麻醉；应激反应

近年来，随着微创医学的发展，手术等各种治疗方法对人体的伤害越来越被人们所重视。瑞芬太尼（remifentanil，REM）与丙泊酚复合应用是全凭静脉麻醉的主要药物。本文选择22例房间间隔缺损患者，采用瑞芬太尼复合丙泊酚全凭麻醉的方法，旨在探讨围麻醉期患者应激反应及血流动力学的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择房间隔缺损行外科封堵术22例，均符合记间隔缺损诊断标准，并采取相同的麻醉方案。患者术前ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，心功能为Ⅰ或Ⅱ级，排除重要脏器功能严重受损患者。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min均肌注吗啡0.2mg/kg、东莨菪碱0.006mg/kg。麻醉诱导给药：咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg于30s静脉注射完毕，若患者意识仍未消失，需要追加丙泊酚以保证脑电图双频指数（BIS）值控制在（40～50）之间，静注阿曲库铵0.6mg/kg，瑞芬太尼3～5μg/kg,稳定30s后行气管插管。持续输注瑞芬太尼-丙泊酚，根据手术调节瑞芬太尼及丙泊酚用量，使BIS维持在（50±10）。机控呼吸，气道压力设置25cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），呼吸次数为12～16次/min，潮气量8-10ml/kg，吸呼比1∶2，手术结束前10min给予芬太尼2μg/kg，手术结束时停止瑞芬太尼-丙泊酚。

1.3 观察指标

分别记录麻醉诱导前（T1），诱导后气管插管前（T2），气管插管后1min（T3），切皮时（T4），放封堵器时（T5）等时间点的心率（HR）,平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP），同时采集各时点动脉血标本3mL，以高效液相色谱-电化学测定血浆肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）浓度。记录瑞芬太尼总量、维持剂量、丙泊酚总量、维持剂量、手术时间、术后初醒时间、气管拔管时间及患者转归。

1.4 统计学分析

所有资料均用SPSS软件包进行统计学处理。所有数据采用（χ—± s）表示，用t检验，两因素分析用方差分析，P＜0.05有统计学差异。

2 结 果

2.1 平均手术时间（88±27）min，术后初醒时间（47±23）min，气管拔管时间（63±32）min，术后重症监护室（ICU）停留时间（15 ±7）h。全部患者痊愈出院。麻醉维持过程中，瑞芬太尼总量（2738 ±620）μg，维持剂量（2.03±0.45）μg/（kg·min）；丙泊酚总量（428±121）mg，维持剂量（1.2±0.3）mg/（kg·min）。

2.2 血流动力学变化

麻醉诱导后心率, 平均动脉压均较术前明显下降（P＜0.05），中心静脉压在T2-T5时较T1明显增高（P＜0.05）。见表1。

2.3 血浆儿茶酚胺的变化，血浆肾上腺素浓度在T2-T5与T1比较无明显差异（P＞0.05）。血浆去甲肾上腺素浓度在T2、T4比T1明显降低（P＜0.05）。T3比T1明显增高（P＜0.05）。见表2。

表1 各时点血流动力学的比较（χ—±s）

表2 各时点血浆儿茶酚胺浓度（χ—±s） μg/mL

3 讨 论

实施心脏快通道麻醉（FTCA）术目的在于加快患者术后恢复速度，降低医疗费用。麻醉药物的选择、术后镇痛以及早期拔管等均是能否成功的关键环节，其中心脏快通道麻醉的核心为术后早期拔管。此时心脏微创手术后患者血流动力学表现为不稳定状态，早期停药和拔管可能导致镇痛不全、低氧血症等症状[1]。

瑞芬太尼属于芬太尼类药物的一种，药理学特性却比较独特，在血液及组织中极易被非特异性胆碱脂酶水解代谢。而且药物分布容积小（0.23L/kg），起效迅速，平衡半衰期为1.3min，消除半衰期为（3～10）min，持续输注敏感半衰期t1/2c-s为（3～5）min，为超短效阿片类药物。Ross等[2]研究报道瑞芬太尼血浆清除速度快，在45min时药物浓度就监测不到，而且清除半衰期不随年龄而改变，各年龄组间清除半衰期比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

心脏手术中实施深度麻醉是必须的，也是影响血流动力学的重要因素，麻醉程度的深与浅是相对手术对患者刺激强度，并不是定值。因此需要手术过程中刺激强度的变化来调整麻醉深度（镇静和镇痛），一方面避免浅麻木引起应激反应，增强心肌氧耗量，另一方面也能避免深麻醉过程中对心血管功能抑制[3]。文献报道，心脏微创手术中，不论是内源性还是外源性刺激，第一时间激活的是交感-肾上腺髓质系统，而导致血浆儿茶酚胺水平升高[4]。因此，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素表达水平是反映机体应激反应二个敏感度和特异性指标。 本文研究表明，使用大剂量的瑞芬太尼麻醉，患者术中心率、血压、血浆儿茶酚胺表达平稳，气管插管，切皮等强烈刺激所诱发的心血管和应激反应得到有效抑制，同时也避免术后长时间呼吸抑制，患者麻醉后复苏正常。但瑞芬太尼能诱发心动过缓或低血压，尤其是在剂量较大或者推注速度过快时。Tirel等[5]研究证实瑞芬太尼能够直接抑制心脏传导功能，延长PR间期而使心率（HR）减慢。本文研究发现诱导过程中，实施静脉注射瑞芬太尼后患者心率明显减慢，但都在可接受范围之内，但同时说明其有较强的负性变强作用。对于心功能较差、或者心脏传导系统异常患者，应该予以警惕和纠正，避免造成严重后果。进一步研究发现，诱导至切皮前患者有不同程度的血压降低，这可能与患者心功能差、血容量相对不足、心率减慢、丙泊酚较强的扩血管作用等因素有关，临床上可通过适当补液、降低患者头部15°～25o、以及降低给药速度等措施来应对，必要时可应用麻黄碱、钙剂等。

研究发现，给予瑞芬太尼剂量（2.03±0.45）μg/（kg·min）、丙泊酚剂量（1.2±0.3）mg/（kg·min），复合用于房间隔缺损封堵术麻醉中，患者气管插管、切皮等强刺激导致的循环波动得到了有效的抑制，麻醉过程较为平稳。从用药剂量来看，药物用量范围都比较大，主要出于以下考虑：①药代和药效学方面的个体差异。②患者的病情差异对表现出较大差别的麻醉药物耐受性。③心脏手术刺激强度变化较大需要麻醉深度与之相适应。本文结果表明，患者术后平均气管拔管时间（63.65±32.12）min，在ICU观察时间（15.54±7.21）h，与成人快通道麻醉标准规定的拔管时间、ICU观察时间基本一致。

总之，瑞芬太尼（2.03±0.45）μg/（kg·min）复合丙泊酚（1.2± 0.3）mg/（kg·min）用于房间隔缺损封堵术的麻醉安全有效，患者血流动力学平稳，而且气管插管和切皮等强烈刺激引起的应激反应得到有效抑制，术后可早期拔管，可应用于快通道心脏手术麻醉。

[1] Davis SW,Sarah RB,Roger BB,et al.Factors associated with early extubation after cardiac surgery in young children[J].Pediatr Crit Care Med,2004,5(1):63-68.

[2] Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg,2001,93(6):1393-1401.

[3] 杨建芬,吴性江,黎介寿,等.生长抑素十四肽和八肽对门脉高压症患者肝内门体分流术后门静脉血流动力学的影响[J].医学研究生学报,2007,20(11):1186-1188.

[4] 张利东,王永光,李伟彦,等.全身麻醉下后腹腔镜手术对循环功能的影响[J].医学研究生学报,2007,20(12):1268-1270.

[5] Tirel O,Chanavaz C,Bansard JY,et al.Effect of Remifentanil with and without a tropine on heart rate variability and RR interval in children[J].Anaesthesia,2005,60(7):982-989.

Remifentanil and Propofol for Fast Track Anesthesia in ASD Occlusion

MIN Zhen-xing, CHEN Cong, LIN Hua-fu, LI Lun-ming, ZHOU Xin-ming
(Department of Anesthesiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China)

Objective To assess the efficacy of anesthesia with Remifentanil-Propofol for Fast Track Anesthesia in Thoracic Small Incision ASD Occlusion on stress response and hemodynamic changes. Methods Twenty-two patients with Atrial septal defect occlusion were included in this study.Anesthesia was induced with remifentanil-propofol and maintained with remifentanil-propofol to keep bispectral index(BIS) values at (50±10) HR, MAP, CVP and recovery variables were recorded, and blood samples were taken for measurements of concentration of epinephrine and norepinephrine during operation. Results All patients remained hemodynamically stable、recovered smoothly and intraoperative awareness was not noted. Epinephrine values showed no significant at different time points. Norepinephrine was lower in T2、T4than that in T1and norepinephrine was higher in T3than that in T1. Conclusion The combination of remifentanil and propofol can offer hemodynamic stability and benefit of early extubation. It is effective to decrease stress response and fit the demand of fast track cardiac anesthesia.

Remifentanil; Atrial septal defect; Fast track Cardiac anesthesia ; Stress response

R614；R541

B

1671-8194（2013）21-0066-02