丙酸氟替卡松吸入联合中药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的疗效观察

朱一冰 刘 华 周彦平 是 妍 沈 勤 严竹君

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院儿科，上海 201900）

丙酸氟替卡松吸入联合中药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的疗效观察

朱一冰 刘 华 周彦平 是 妍 沈 勤 严竹君

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院儿科，上海 201900）

目的 观察中西医结合治疗儿童咳嗽变异性哮喘（CVA）的疗效。方法 将 2010 年 1 月至 2011 年 12 月我院儿科门诊就诊 CVA 患儿 85 例，病例随机分为两组，对照组采用丙酸氟替卡松气雾剂（ICS）吸入，;治疗组在对照组用药的基础上，根据中医辨证分型，分别加服本院自制中药麻杏清肺口服液、芪风健中口服液、芪芍健脾口服液。治疗共8周。研究期间共有6次访视，评估治疗组、对照组经治疗后 CVA 患儿症状评分、最大呼气峰流（PEF）值变化和 1 年内复发率。结果 对照组患儿症状评分（治疗前 4.0～ 治疗 7 周 0.84），治疗组患儿症状评分（治疗前 4.3～ 治疗 7 周 0.34）两组均有明显下降（P 均＜ 0.01）；对照组 PEF 值（治疗前 65.06%～ 治疗 7 周 89.54%），治疗组 PEF 值（治疗前 65.68%～ 治疗 7 周 96.74%）两组均有明显升高（P均＜ 0.001）；两组比较以治疗组为更优（P ＜ 0.05）。对照组 1 年内复发率 28.57%，治疗组 1 年内复发率 6..98%，两组比较有显著意义（P ＜ 0.05）。结论 ICS 吸入联合中药治疗，能更好地改善 CVA 患儿的症状评分、提高 PEF 值、减少复发率，值得临床推广和应用。

咳嗽变异性哮喘；丙酸氟替卡松吸入；中药治疗；儿童

儿童咳嗽变异性哮喘（C VA）是儿童慢性咳嗽的主要原因之一[1]。被视为支气管哮喘的一种特殊类型，约有30%的CVA患儿可能发展为临床典型的支气管哮喘[2]。

吸入激素是目前治疗支气管哮喘的主要药物，研究显示，早期吸入激素能有效改善CVA患儿临床症状，预防气道的不可逆性重构[3]。从而可能会延缓CVA发展为典型哮喘，还可有效改善CVA的气道高反应性[4]。但长期、大量吸入糖皮质激素常给患儿的生长、发育带来一定的影响。因此，如何减少糖皮质激素吸入治疗的时间及剂量，又能增加治疗效果、减少复发，是治疗难点。中医中药在治疗咳嗽、哮喘方面取得了一定疗效。我们运用中西医结合治疗方法，对本文选择的85例糖皮质激素吸入治疗的患儿加用中药治疗，并进行治疗前后比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2011年12月我院儿科门诊就诊的咳嗽变异性哮喘患儿85例，所有病例均符合2008年中华医学会儿科分会呼吸学组修订《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中儿童咳嗽变异性哮喘诊断标准。其中男48例，女37例，年龄4～11（7.07±3.22）岁，病程1～6个月。采用开放、随机、平行对照的方法，将患儿分成两组，治疗组43例，男25例，女18例，年龄（7.11±3.22）岁，病程（4.2±1.4）年；对照组42例，男22例，女20例，年龄（7.03±3.22）岁，病程（4.1± 1.7）年；各组之间年龄、性别、病情及病程的差异均无显著性，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入组患儿治疗前均已经向家长讲解了早期治疗CVA及应用激素的意义，并尽量消除家长对激素的顾虑。用药方法均采用统一标准，包括：①吸入性糖皮质激素（ICS）—丙酸氟替卡松气雾剂（葛兰素史克制药有限公司），6岁以上患儿经正确辅导后独立使用，6岁以下的患儿加用储雾罐（北京吉纳高新医疗有限公司）配合使用。治疗组、对照组所有病例均给予常规治疗，每支气雾剂120揿，患儿每天用药2次，每次1揿，连续8周。每次吸药后漱口，以减少口腔及咽部的药物残留。②按需给予β2-受体激动剂，临床症状缓解即停药；③对有感染者给予相应抗感染治疗。

1.2.2 治疗组在对照组用药的基础上给予我院自制中药口服液治疗8周。根据中医分证论治：发作期热喘型：麻杏清肺口服液；肺肾虚弱型：芪风健中口服液。脾气虚弱型：芪芍健脾口服液。每日三次，每次30mL。

1.3 评价指标

患儿症状根据咳嗽频度、日间严重度、夜间严重度进行评分，见表1。

1.4 最大呼气峰流速（PEF）测定

采用德国百瑞公司提供的简易峰流速仪，测定值以占每例预计值（%）计算。具体方法：先讲解、示范，直到患儿掌握要领和方法开始测试，每次连续测试3次，选取其中最大的一次作记录，在接受治疗前停用β2-受体激动剂后各测1次。

1.5 病情观察方法

早期定期预约复诊，每周复诊1次，连续2次，接着每二周复诊1次，连续3次，共8周。其间电话随访，治疗后2组患儿均随访观察1年内的复发情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件处理，症状评分采用描述性统计方法。结果表达为均数±标准差，组内和组间比较应用t检验，复发率分析采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。见表1。

表1 患儿咳嗽症状评分

2 结 果

2.1 症状评分

两组患儿治疗前后症状评分的变化见表2。两组患儿经ICS吸入治疗后，咳嗽频度、日间咳嗽严重度、夜间咳嗽严重度症状评分均持续下降，相邻两个就诊点之间相比，症状评分均降低，有显著性（P＜0.001）。提示ICS吸入治疗能持续改善CVA患儿的咳嗽症状。治疗组患儿较对照组患儿症状评分下降更显著。差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 两组患儿测定PEF值的变化

表2 治疗前后症状评分变化（85例，χ—±s）

见表3。两组患儿经ICS吸入治疗后，测定的PEF值均持续升高，相邻两个就诊点之间相比，PEF值升高有显著性（P＜0.001）。治疗组患儿较对照组患儿PEF升高更显著。差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患儿经治疗1年内复发情况

见表4。治疗组1年内复发率6.98%，对照组1年内复发率28.57%，两组比较，有显著性（χ2=6.818，P＜0.05）。

2.4 本研究中未出现不良反应报告。

3 讨 论

哮喘是一种呼吸道慢性变态反应性疾病，CVA是儿童哮喘的一个特殊类型，一般认为其与典型的哮喘发病机制相同，都是以嗜酸性细胞浸润为主的变态反应性炎症及气道的高反应性。因其临床无喘息症状，所以极易误诊。CVA的临床指标为：①咳嗽持续或反复发作超过一个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重，无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；②用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（此为基本条件）；③肺功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；④有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作为辅助诊断；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。长期的呼吸道炎症性病变，可造成气道由早起的可逆性改变到晚期的不可逆性重塑，并引起气道功能下降。本文85例患儿于治疗前测定PEF均＜80%，提示气道功能存在异常。所以一旦确诊为CVA，应尽量进行规范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和激素，持续用药至足够疗程可获得较好的疗效，一般不少于6～8周[5]。

小儿哮喘属于祖国医学咳嗽、哮证、喘证、痰饮等范畴，中医学认为，患儿多有先天不足，后天失养，机体虚弱，腠理疏松，卫气不固，不能适应外界气候环境变化，易为外邪侵袭，首先犯肺，若反复发作可波及脾肾，脾虚则运化失调，积液成痰，痰阻气道则呼吸不利;肾为先天之本，主纳气，摄纳失调则气不归根，从而三脏功能失调，因此正虚是本病的主要矛盾[6]。治疗主要调理肺脾肾功能，补肺、健脾、益肾，调治三经，侧重益气、养阴。我院根据多年临床经验，以中医治疗哮喘的经典方剂为基础，参考吸收名老中医的经验，优化组方，进行剂型改革，制成中药口服液，作为医院制剂在临床使用多年，疗效颇佳。根据中医分证论治：发作期热喘型：麻杏清肺口服液：功能清肺化痰，止咳平喘。肺肾虚弱型：方剂：芪风健中口服液：功能补肺固表。脾气虚弱型：芪芍健脾口服液:功能益气养阴，健脾摄精，适用于气阴两虚者。

本文85例患儿应用糖皮质激素气雾吸入剂治疗8周。治疗组43例同时按中医辨证分型给予自制中药口服液治疗8周。结果显示，治疗组、对照组患儿在治疗前症状评分为4.3±1.9、4.0±1.5；测定的PEF均值低于预计值的80%，二组之间相比较差异无显著性。治疗组、对照组患儿经吸入性糖皮质激素治疗后，咳嗽频度、日间咳嗽严重度、夜间咳嗽严重度症状评分均持续下降，症状评分差异有显著性（P＜0.01）。提示ICS吸入治疗能持续改善CVA患儿的咳嗽症状。治疗组患儿较对照组患儿症状评分下降更显著。差异有统计学意义（P＜0.05）。提示治疗组患儿在加服中药后症状改善更明显。CVA患儿经ICS吸入治疗后，两组患儿测定的PEF值均持续升高，PEF值升高有显著性（P＜0.001）。治疗组较对照组患儿PEF升高更显著。差异有统计学意义（P＜0.05）。提示治疗组在加服中药后患儿气道阻力有更明显下降，而治疗组症状评分、PEF值的改变在治疗开始的第一周已明显优于对照组。

有研究发现，哮喘患儿治疗3个月后大部分临床症状明显改善，PEF明显上升，但全部病例支气管激发试验仍为阳性，治疗1年后超过90%的患儿哮喘完全控制、PEF恢复正常，但仍有近80%患儿支气管激发试验为阳性。治疗2年后近60%患儿支气管激发试验仍为阳性。故认为虽然经过系统的规范化治疗，患儿的症状缓解较长时间，但并不意味着支气管反应性正常，病情缓解之后可能再次出现哮喘症状[7]。本研究应用ICS吸入治疗的时间为8周，随访1年，对照组复发率为28.57%，提示患儿气道反应性可能仍较高。中西医结合治疗组复发率为6.98%，远期复发率较对照组明显降低（P＜0.05）。提示中药对气道高反应性具有一定的治疗作用。中药对降低气道反应性的作用，还有待今后更大样本，更长时间的气道反应性监测性研究。但可以肯定的是，中西医结合治疗患儿疗程短，远期复发率明显地降低，疗效优于单用ICS吸入治疗组，患儿咳嗽发作次数，急诊次数，住院天数，医疗花费，家长停工及活动受限天数，应用ICS、β2-受体激动剂及使用抗生素的天数均有减少。吸入性糖皮质激素治疗所带来的副反应也随之减少[8]。

ICS吸入联合中药治疗，能改善CVA患儿的症状评分，提高PEF值，减少复发。但在临床上，中小剂量吸入性糖皮质激素治疗CVA的时间8周，复发率较高，对症状较重的患儿，治疗是否需要更长时间，才能取得明显疗效，同时具体停药时间是否应根据支气管反应性正常为指标，从而有效防止复发；另中药对气道高反应性的作用机制还有待进一步研究。

[1]中 华 医 学 会 儿 科 分 会 呼 吸 学 组 ,《 中 华 儿 科 杂 志 》编 辑 委 员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008, 46(2):104-107.

[2]洪 建 国 .儿 童 慢 性 咳 嗽 与 哮 喘 [J].中 华儿 科 杂 志 ,2008,46(11): 819-821.

[3]Niimi A,Matsumoto H,Minakuchi M,et al.Airway remodeling in cough variant asthma [J].Lancet,2000,356(9229):564-565.

[4]Fujimura M,Hara J,Myou S.Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma:effect of inhaled corticosteroids [J].Cough,2005,1:5.

[5]中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 哮 喘 学 组.咳 嗽 的 诊 断 与 治 疗 指 南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[6]郭 彤,胡淑华,赵 光 临.糖皮 质 激 素 吸 入治 疗 持 续 时 间 对 咳 嗽 变异性哮喘患儿预后的影响[J].中国实用儿科杂志,2007,22(4): 289-291.

[7]李敏,李兰,宋丽,等.气 道反应性 监测在 儿 童 哮喘治疗中的指导意义[J].临床儿科杂志,2008,26(6):430-432.

[8]张莉莉,尚莉丽.中医药治疗小儿哮喘研究进展[J].中医药临床杂志,2012,24(9):645-647.

Observation of Curative Effection of Fluticasone Propionate Inhalation Combined with Traditional Chinese Medicine Treatment of Children with Cough Variant Asthma Efficacy

ZHU Yi-bing, LIU Hua, ZHOU Yan-ping, SHI Yan, SHEN Qin, YAN Zhu-jun
(Department of Pediatries, Affiliated Shuguang Hospital Baoshan Branch, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201900, China)

ObjectiveObserved integrative efficacy of the treatment of children with cough variant asthma (CVA).Method85 cases who were diagnosed as CVA in Pediatrics of our hospital during 2010.01 to 2011.12 were randomly divided into two groups. Control group cases were treated by fluticasone propionate aerosol (ICS), treatment group cases taked hospital homemade Chinese medicine respectively (Maxing Qingfei oral Liquid, Qifeng Jianzhong Oral Liquid, Qi Shao Jian Pi oral solution), which were based on typing differentiation to traditional Chinese medicine. Course of treatment was 8 weeks. Symptom scores, peak expiratory flow (PEF) values change and 1-year recurrence rate were assessed in two groups during 6 follow-up.ResultScore on symptoms were significantly reduced in both groups (P＜0.01).Peak expiratory flow (PEF) were significantly increased in both groups. 1-year recurrence rate of control group was 28.57%, and was 6..98% in treatment group. The Difference was significantly between control group and treatment group(P＜0.05).ConclusionThe treatment combined ICS inhalation and Chinese medicine can improve the Symptom scores, increase .Peak expiratory flow and reduce 1-year recurrence rate, so this therapy worthy of clinical application.

Cough variant asthma; Fluticasone inhalation; Chinese medicine; Children

R562.2+5

：B

：1671-8194（2013）10-0018-03