肝总管三角瓣成形在胆道重建术中抗反流作用的临床研究

王宏利

(山东省潍坊市人民医院，山东 潍坊 261041)

肝总管三角瓣成形在胆道重建术中抗反流作用的临床研究

王宏利

(山东省潍坊市人民医院，山东 潍坊 261041)

目的 探讨肝总管三角瓣成形术在小儿胆总管囊肿切除、肝管-空肠Roux-Y吻合中单向活瓣作用对减少胆肠反流及逆行感染的临床意义。方法 收集在潍坊市人民医院行胆总管囊肿切除、肝总管三角瓣成形、肝总管-空肠Roux-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿患儿16例，观察临床效果及术后随访资料，分析总结手术效果及术后并发症情况。结果 16例手术均取得成功。术后2周复查结果：9例术前有肝内胆管扩张者，B超检查完全恢复正常，肝功能有轻度异常者7例，胆红素仍高于正常者2例。术后6个月复查结果：所有患儿均无腹痛腹胀及黄疸出现，食欲良好，无发热，肝功及胆红素全部恢复正常。全部16例行B超检查未发现肝内、外胆管扩张，其中12例行胃肠道X线钡餐检查，未发现钡剂反流入胆道。16例全部达到治愈标准。获随访最长者6年，发育营养良好，体重均达到同龄儿标准。结论 肝总管三角瓣成形术治疗小儿胆总管囊肿，术后并发症低、操作简便易行、易于掌握、临床效果明显。

先天性胆总管囊肿；三角瓣成形；抗反流

先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst，CCC）即先天性胆管扩张症Ⅰ型病变，是小儿较常见的胆道系统发育异常[1]，约占先天性胆管扩张症的80%～90%。其典型症状为腹痛、腹部包块和黄疸三联征。本病一经确诊，应尽早行手术治疗，治疗目的在于去除病变组织，使胆汁排除通畅，防止逆行感染和局部组织恶变。以往的手术方式主要有外引流术、内引流术、囊肿切除，胆道重建术等。但临床实践证明此类手术术后发生胆道逆行感染及形成结石的机会较高。本研究采用胆总管囊肿切除、肝总管三角瓣成形、肝总管-空肠Roux-Y吻合术避免了肠袢的肠内容物进入胆管，使吻合口更牢固并得以扩大，保证了胆汁的畅通引流。术后并发症低、操作简便易行，易于掌握，是治疗先天性胆总管囊肿值得临床推广的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年8月至2006年2月共收治先天性胆总管囊肿患儿16例，其中男性3例，女性13例。年龄60d～12岁，平均年龄4.1岁。右上腹腹部肿物5例（31.3%），不规则右上腹部疼痛9例（56.3%），黄疸8例(50.0%)，三大典型症状皆有者3例（18.8%）。其中13例并肝功异常，5例并总胆红素高，9例并肝内胆管扩张，7例伴有发热，6例经静滴抗生素控制感染后3d～2周行手术治疗；1例高热不退，腹痛、腹胀及黄疸加重，先急行囊肿外引流术，3个月后行囊肿切除、胆道重建术。

1.2 手术方法

图1 肝总管裁剪成斜切口

图2 肝总管与空肠全层吻合

图3 上提空肠、浆肌层与肝总管缝合

图4 高压下三角瓣关闭

16例患儿均在连续硬膜外麻醉下行胆总管囊肿切除、三角瓣成形、肝总管空肠Roux-Y吻合术。具体手术步骤如下：①患儿取平卧位，消毒铺巾。②取右上腹横切口，探查明确后，充分暴露胆总管囊肿，穿刺抽取囊液测胰淀粉酶及做细菌培。③于囊肿前壁横行切开囊肿，吸净囊液，探查胆囊、肝总管、左右肝管开口部位的直径，并注意远端狭窄段开口的位置，继续向囊肿侧壁及后壁剥离，后壁在有丰富血管网的外层下剥离，向远端剥离至囊肿末端，显露其狭窄部，予以结扎、切断。④向近端剥离囊肿壁至肝总管，常规切除胆囊，在肝总管开口处彻底切除囊肿，剪裁保留的肝总管左侧长度为2cm、右侧长度为0.5cm，斜形开口使其形如三角状（图1），折叠缝合囊肿床止血。⑤距屈氏韧带15cm处切断空肠，空肠远侧断端置入导尿管做引流，经结肠后上提至肝总管处行端侧吻合，封闭端指向右侧。⑥距封闭端5cm处空肠系膜的对侧缘与肝总管三角瓣前后壁全层缝合。⑦右侧距吻合口0.5cm、左侧距吻合口2.5cm处上提将空肠浆肌层缝合至吻合口上方肝总管周围组织上一周，形成由空肠壁、肝总管共同组成的三角瓣突向肠腔引流端（图2、3）。⑧保留空肠袢30cm，近端空肠与空肠桥袢作端侧吻合，6例加矩形瓣，10例沿空肠纵轴浆肌层缝合3针，使之并行约5cm形成“Y”形。内套的肝总管舌状瓣是游离活动的，肠逆蠕动时，舌状瓣可发挥单向活瓣作用，防止肠内容物上行进入胆道（图4）。⑨查无误后，冲洗腹腔，放置腹腔引流管，关腹，结束手术。

2 结 果

16例患儿全部行胆总管囊肿切除、瓣成形、肝总管三角瓣空肠Roux-Y吻合术。术后分别于2周、1、2、3、6个月进行随访复查。术后2周：所有患儿均无腹痛腹胀、黄疸及发热出现，食欲良好，右上腹部肿物不能触及，9例术前有肝内胆管扩张者，B超检查完全恢复正常，肝功能有轻度异常者7例，胆红素仍高于正常者2例。术后6个月：所有患儿症状、体征均未发现明显异常，肝功和胆红素全部恢复正常。全部16例行B超检查未发现肝内、外胆管扩张，其中12例行胃肠道X线钡餐检查，未发现钡剂反流入胆道（详见附表）。16例全部达到治愈标准。获随访最长者6年，发育营养良好，无发热、腹痛、黄疸出现，体重均达到同龄儿标准。

3 讨 论

有关先天性胆总管囊肿的发病病因，目前还存在争议。随着对本病形态学，胆汁酶学及动物实验研究的进展，对其病因有了更深入的了解，多数学者认为本病与先天性胆胰管合流异常，胆总管远端梗阻有关。胰胆管合流异常是指汇合部位在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形，而不在十二指肠乳头，使其括约肌失去了有效控制胆汁和胰液合流，胆汁和胰液的提前汇合引起胆、胰逆流现象的发生。共同通道缺乏括约肌功能，胰液经其逆流进入胆总管，其中胰蛋白酶激活胆汁中的溶血卵磷脂及磷脂酶A2，形成蛋白质栓子，梗阻并破坏胆总管内膜，导致发病[2]。小儿先天性胆总管囊肿可发生在胆道的不同部位，并且可有不同的形态，其常用名称有先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿或特发性胆总管扩张等。临床主要表现为腹部疼痛、黄疸和右上腹包块。实验室检查可有肝功异常，主要为阻塞性黄疸表现。B超检查表现：当肝外胆管囊状扩张时，胆总管正常结构消失，囊腔呈圆形或椭圆形液性无回声，囊壁清晰较薄，后方回声增强。肝内胆管囊状扩张时，囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通，囊壁强回声线清晰，囊腔呈圆形或梭形透声暗区。若两者兼有，则为混合型[3]。

以往对于先天性胆总管囊肿患儿多采取囊肿十二指肠吻合及囊肿切除肝总管十二指肠吻合术，但由于这种手术方法在操作时吻合口十分狭窄且防止逆流感染较为困难，故目前应用较少。先天性胆总管囊肿如不手术治疗，多因反复感染、胆汁性肝硬化胆总管穿孔或癌变而死亡。因此当病儿肯定诊断后应及时进行彻底的切除病灶手术，以重建胆汁引流通道和胆道的抗反流机制。内引流手术由于存在着无法彻底清除病灶的缺陷，除非患儿不能耐受囊肿切除手术，否则应摒弃单纯的内引流手术。胆总管囊肿切除、胆道重建术对于根治先天性胆总管囊肿具有良好的临床效果，故被国内外专家一致推崇。重建胆道的方式有肝肠Roux-Y吻合、间置空肠或间置阑尾的肝总管十二指肠吻合和肝总管十二指肠吻合、黏膜乳头重建术等。肝肠Roux-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿目前国内外应用较为广泛的手术方式，其主要优点是，在内引流的同时能够防止反流，避免发生上行性感染及残胃炎。为了防止肠内容物反流，许多学者对此术式进行了研究和改进。有不少学者又在此术式中设置了人工肠套叠[2]、矩形瓣成形[3]、黏膜瓣成形[4]、空肠袖套式吻合[5]等形式防止反流，均收到了一定的效果，但仍有部分患儿术后出现胆肠反流或吻合口狭窄，引起胆汁淤积、反复感染，胆石形成，进而导致肝功能的损害，影响患儿的生长发育和生活质量。胆总管囊肿切除、三角瓣成形、肝总管空肠Roux-Y吻合术通过临床实际操作及效果观察而逐渐改进确定的一种手术方式。其优点如下：①三角瓣抗反流位于肝肠吻合口处，形成了单向活瓣，避免了反流入胆支肠袢的肠内容物进入胆管。②本方法不增加手术打击，不延长手术时间，操作简便易行，易于掌握，在原手术的基础上不破坏肠道的解剖关系和生理功能。③肝肠吻合因三角瓣成形使吻合口更牢固并得以扩大，保证了胆汁的畅通引流，避免了吻合口狭窄等并发症。经临床各项指标观察，抗反流效果良好。且本术式不受其他条件的限制，易于临床广泛推广应用，但其远期效果尚待进一步观察。

[1] Tahar B,Samir S,Brigit R,et al.Anomalous pancreatico biliary junction-report of a new experimental model and review of the literature[J].J Pediatr Surg,1996,31(2):1670-1674.

[2] 张金哲,王燕霞,陈晋杰.胆道空肠Y形吻合加强防逆流措施—矩形瓣成形术[J].中华小儿外科杂志,1980,1(5):5.

[3] 徐荣楠,王永征,柴仲培.空肠袖套式吻合防止胆管空肠Y形吻合术后胆肠返流[J].中华外科杂志,1988,26(4):218.

[4] 周建英,杜怀林,孙宝祯.改进空肠Y形吻合及粘膜成形术预防返流的效果[J].中华实验外科杂志,1988,5(4):145.

R726

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1671-8194（2013）20-0227-02