肠道血管畸形致下消化道出血的临床诊治体会

罗金键

（郑州市中心医院消化内科，河南 郑州 450007）

肠道血管畸形致下消化道出血的临床诊治体会

罗金键

（郑州市中心医院消化内科，河南 郑州 450007）

目的 体会肠道血管畸形致下消化道出血的诊治流程。方法 选取32例患者，进行钡剂、内镜、血管造影或ECT检查，并最终实施手术。结果 术后患者血红蛋白明显回升，便潜血者大大减少，便血者几乎完全消失。结论 肠道血管畸形致下消化道出血应以科学充分的检查明确诊断再行外科治疗，可收到较好的疗效。

血管畸形；下消化道出血；血管造影；ECT

下消化道出血常发生在屈氏韧带以下，出血位置涵盖了小肠、结肠和直肠。此血的病因复杂，食管、胃及十二指肠的溃疡或黏膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂综合征、血管病变及肿瘤均可引发。随着医疗科技水平的不断攀升，造影技术已然在临床上普及，这对本病的系统研究开辟了全新纪元。很多研究机构指出，肠道血管畸形其所占下消化道出血诱因比例很大。为此，我院特针对这一观点开展了相关临床研究，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究所选32个病例均为我院2011年5月19日至2012年8月12日收治并确诊的肠道血管畸形患者。其中男21例，女11例。患者的年龄在24～76岁间，其中不小于55岁者30例。所有患者消化道出血史明确，且便血呈间歇、反复性发作。患者的病程持续6个月～12年不等，其中26例其Hb＜7g/dL，为重度贫血。经系统检查，所有患者其在术前予以胃肠钡餐诊断，其结果皆为阴性；25例予以内镜检查，其中13例诊断其伴有不同程度的血管病变；30例予以选择性肠系膜上动脉造影处置，28例确诊血管畸形；25例曾做发射单光子计算机断层扫描检查（ECT），检查结果明确提示所有检查者肠道内发现渗血征象。按病变解剖学位置区分，空肠病变者3例，回肠病变者7例，回盲部病变者22例，回盲部合并回肠病变者3例。

1.2 治疗方法

所有患者12例均采用手术治疗。在术中应细致查看患者肠壁及系膜血管的解剖形态。血管畸形患者其病灶处常伴有血管的增生及致密，同时血流的增加会使液压增大，回流静脉比正常静脉内径增粗。若是病灶处出血不明显，可配合内镜检查来进行联合性解剖探查[1]。采用腹内手法导引法将内镜插入小肠，用内镜自带的灯光将整个肠段逐渐映亮并缓慢推进，每推进9cm，即充分吸尽肠内容物并对肠腔彻底冲洗以细致检查。由于灯光的通透照明将血管网形态清晰化，故更容易确定畸形血管的具体位置。此外，以亚甲蓝灌注动脉为主体流程的黏膜染色试验可很好地完成肠管的病变鉴别。本次研究中，3例患者其采用亚甲蓝黏膜染色试验，将4mL亚甲蓝注入其肠系膜上动脉内，结果发现染色效应遍及其整个小肠、盲肠及升结肠。进行为期10min的观测，生理性黏膜的染色区域迅速即消失，而病灶处其黏膜染色的褪去速率明显放缓，一直持续到试验开始45min后蓝色仍不退却，而这一现象合并造影检查来分析，判断其回盲部及部分回肠血管发生畸形性的病变，最终为其果断采用右半结肠合并部分回肠切除术。而这些患者术后反馈的病理报告明确确诊其盲肠及回肠发生了血管畸形。本次研究中，10例行小肠部分切除，22例行右半结肠切除，3例行部分回肠与右半结肠合并切除。所有患者其术后反馈病理结果均为肠道血管畸形。

2 结 果

见表1。

表1 患者治疗前后对比表

3 讨 论

血管畸形其病因病机迄今仍未被医学界阐明。此病可蔓延至小动脉、小静脉及毛细血管。多数研究主张其带有明确的先天性基因因素。主要病理机制则是肌肉收缩干预黏膜下静脉贯穿肌层部分的血流，间歇性地阻断静脉血流，这长期可使血管被迫扩张迂曲，衍伸至大面积黏膜毛细血管扩张。也有研究提出后天性获得性血管退行性病变亦可引发此病。老年此病患者高于中青年，且多发于右半结肠。本次研究32例患者中病灶位于有半结肠者22例，这或许和盲肠、升结肠其肠腔相对较大引发的相对较高肠壁张力相关[2]。

关于本病的诊断本次研究体会较深。钡剂造影其诊断此病几乎无能为力，本次研究所有患者其钡剂检查均为阴性。相比之下，出血停止近期内行内镜检查其诊断效果较好，不难发现肠腔内遗留的出血痕迹。本次研究25例进行了内镜检查，18例有局限性黏膜充血伴血管扩张的组织病理形态，或病灶处呈点状血管瘤样损害。不过，肠道血管畸形其病变并不明显，故血管造影其诊断此病的效用显得尤为突出，常可保障70%左右的诊断率。而且消化道内积血不会扰乱检查结果或干预检查进行，患者在消化道出血期间也可行此检查。本次研究32例中依靠血管造影确诊25例。不过，血管造影由于其有创、并发症发生率高达5%左右，且操作复杂、价格昂贵，且须满足出血速率不小于0.5～1mL/min时方有阳性结果。故临床上对下消化道出血病因待查者常先行内检查，若无法确诊再行造影检查。ECT为无创检查，且对本病诊断具有高敏感度，即使出血速率非常低也可准确测得放射标记物自血管而溢入肠腔内的过程，故受到了广泛的支持[3]。普遍研究认为，ECT呈阳性者合并行血管造影其对本病的诊断最为有力。本次研究行ECT检查的患者全部均发现了肠道内的渗血。

综上所述，对于肠道血管畸形引发的下消化道出血，有条件者首先应予ECT合并血管造影检查，以提升本病诊断的精确程度，只有在诊断明确的前提下，进行有的放矢的外科处置，才能取得较好的临床疗效。

[1] 董黎娟.106例老年人下消化道出血的结肠镜诊断[J].咸宁学院学报(医学版),2009,12(6):487-488.

[2] 袁德强,史维.下消化道出血的诊治进展[J].现代临床医学,2008, 8(1):75-78.

[3] 刘凤林,秦新裕.不明原因下消化道出血诊治策略[J].中国实用外科杂志,2008,25(4):319-321.

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1671-8194（2013）20-0158-02