下肢肌肉链训练与股四头肌训练治疗膝骨关节炎的疗效对比研究

刘晓林，林 坚，黄雄昂，蒋天武

膝骨关节炎 (KOA)也称为膝骨关节病或退行性膝关节炎，是中老年人最常见的骨关节疾病，据北京、广州等地的流行病学调查显示，50岁以上中老年人KOA发病率约为30%，60岁以上人群高达78.5%［1］。在老年人群中KOA已经在导致老年慢性残疾的疾病中列第2位［2］，仅次于心血管疾病，给广大中老年人群的生活质量带来严重影响，给社会带来沉重负担。由于KOA人群的广泛性，在社区医院推广简易有效的KOA康复方案尤为迫切，以往康复训练中单纯针对股四头肌肌力训练［3-4］有一定意义，但对改善膝关节整体功能作用有限。本研究将浙江省人民医院康复医学科、杭州市下城区长庆潮鸣街道卫生服务中心所辖范围内收集到的KOA患者采用肌肉链训练，效果满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月—2012年9月我院康复医学科门诊及杭州市下城区长庆潮鸣街道卫生服务中心行康复治疗的KOA患者70例，按就诊先后顺序随机分为两组。对照组35例，男16例，女19例;年龄46～73岁，平均 (62.7±5.1)岁;左膝14例，右膝21例;病程6个月～10年。研究组35例，男17例，女18例;年龄48～72岁，平均 (61.5±4.8)岁;左膝16例，右膝19例;病程9个月～8年。两组患者性别、年龄、累及膝盖、病程具有均衡性。

1.2 诊断、纳入及排除标准 (1)诊断标准参照美国风湿病协会对膝关节炎的诊断标准:①1个月内大多数日子膝痛。②膝关节活动时有响声。③膝关节晨僵≤30 min。④年龄＞38岁。⑤膝关节肿胀伴弹响。⑥膝关节肿胀不伴弹响。至少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可诊断为K0A。(2)纳入标准:①符合膝关节炎的诊断标准。②无严重心、肺等疾病，生命体征平稳。③签署知情同意书。④自愿作为受试对象，能接受试验方法治疗，志愿完成疗程者。(3)排除标准:①膝关节肿瘤、结核、化脓及关节内骨折者。②合并有心脑血管、肝肾和造血系统严重疾病及精神病患者。③妇女妊娠期、哺乳期。④膝关节周围有严重皮肤缺损或溃疡者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用股四头肌肌力的等长训练 仰卧位，双腿伸直并拢抬起，保持足跟距离床面30 cm，维持15～30 s，放下休息3～5 s为1次，10次为1组，10组/d，连续8周。

1.3.2 研究组采用基于肌肉链理论的下肢肌肉链训练Busquet五条肌肉链即静态后链 (沿大腿外侧一直延伸至足底)、屈曲链 (半肱肌、腘肌)、伸展链 (股中间肌、跖屈肌、跖肌)、后侧对角链 (股二头肌、股外侧肌)、前侧对角链(外侧腓肠肌)的等长训练，训练时保持各链于功能位 (屈膝、伸膝、膝外旋内翻、膝内翻)状态，30 s为1次，10次为1组，10组/d，连续8周。两组患者在治疗过程中均进行常规药物及物理因子治疗，并加强健康宣教，增强患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。

1.4 观察指标及疗效评价方法 分别采用Lysholm膝关节评分标准表［5］及治疗效果判定标准 (JOA)评分［6］，于治疗前和治疗8周后进行评分，满分100分，得分越高，表示膝关节功能越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用 (x±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组治疗前Lysholm评分、JOA评分与对照组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);研究组治疗后Lysholm评分、JOA评分与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组治疗前后Lysholm评分、JOA评分比较 (x ±s，分)Table 1 Comparison of Lysholm score and JOA score between two groups before and after the treatment

3讨论

KOA不仅是关节软骨的疾病，更是一种累及骨、滑膜及关节周围韧带、肌群的疾病［7］。大量研究表明，膝关节生物力学紊乱是引起KOA发生、发展的重要原因之一［8］。其中股四头肌萎缩尤其是股内侧肌萎缩造成或加重髌骨内外侧拉力不平衡，是导致髌骨关节生物力学紊乱的重要因素［9］。通过等速测试和肌电图研究发现，KOA患者不仅股四头肌肌力下降，肌耐力同样下降。股四头肌和腘绳肌肌力均有大幅度下降［10］。其主要原因是由于关节疼痛、活动受限，导致肌肉的废用性萎缩。此外，由于关节疼痛通过神经系统使肌组织产生保护性抑制反应，也是肌力减退的原因之一。膝关节的稳定性依赖于股四头肌肌力和膝周其他肌群的恰当比例［11］，因此，患肢存在的屈伸肌快收缩纤维萎缩和功能下降、肌力平衡改变、腘绳肌协同活动增强和膝关节稳定性的异常共同造成了膝关节应力失衡，使病情不断进展［12］。

在以往KOA的康复治疗中，通常很重视股四头肌肌力的训练，常规股四头肌肌力训练在一定程度上可以减轻KOA的关节不稳恶性循环机制，起到缓解症状、减缓关节退变进程、增加膝关节活动度和稳定性的作用［13］。本研究将进行常规股四头肌肌力训练的KOA患者作为对照组，结果显示，经过8周常规股四头肌肌力训练后患者Lysholm评分与JOA评分均有一定的提高，但从最新的KOA的生物力学研究来看，单一的股四头肌训练显然有其局限性，因此急需有一套新的理论指导下的训练方法，来取代过分强调股四头肌训练的观念。

肌肉链理论是一种新兴的肌力训练理论，肌肉链是指肌肉需要稳固地支持以发挥最佳作用，支持由其他肌肉提供，这就构成了肌肉链。肌肉链连接并非随机或混乱的，而是适应功能而存在的。其理论基础是将生物动力学与生物力学进行整合，强调整体的运动，而非单一肌肉的运动。既往总结了下肢五条肌肉链，强调肌肉链中的肌肉之间相互平衡和协调对膝关节稳定性及运动功能有着重要的作用，膝关节活动少或活动过量、创伤、炎症反应均可以导致下肢乃至全身肌肉链运动模式的改变，而打破肌群间的平衡和协调，从而造成肌肉的过度牵拉和肌张力的异常。因此膝关节功能紊乱最终会反应在相关肌肉链的肌张力上，这反过来又影响膝关节的应力反应和运动模式。本研究中，通过对研究组35位患膝的下肢五条肌肉链进行低负荷、长周期的训练，有效改善了膝关节稳定性及运动功能，治疗后Lysholm评分与JOA评分较对照组均有改善。与单纯股四头肌训练比较，对患肢五条肌肉链的综合训练，可以更显著改善肌肉的异常运动模式，改善膝关节周围肌群之间的平衡和协调，有效地提高应力吸收、本体感应和关节稳定等能力，打破了肌萎缩、关节不稳、疼痛3者之间的恶性循环，提高膝关节的稳定性，促进关节周围肌肉韧带和关节囊抗张强度的恢复。使肌肉功能不仅在关节运动中起重要作用，而且在关节保护中起着关键性作用。

综上所述，与单纯股四头肌训练比较，对KOA患者进行下肢肌肉链训练，可以更有效地改善患肢运动功能，这与肌肉链理论基础的下肢肌肉链训练强调肌肉链中的肌肉之间相互平衡和协调的重要性密切相关，强调了肌群的协同训练，而非单一肌肉的训练，对KOA康复产生积极作用。因本研究治疗方案简易有效，易于在社区医院推广。同时需指出的是，对KOA常规康复治疗仍然是综合康复治疗中不可或缺的手段，对最后的功能改善起到了积极的作用。另外，由于国内对肌肉链理论的系统研究资料缺乏，对训练方法、治疗参数等仍需进一步实践摸索，对KOA患者的远期效果尚需进一步大样本、长周期的研究。

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