英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎的临床疗效研究

张 羽，杨 静，田 岚，董建玲，邹晋梅

类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)是一系统性炎性疾病，主要侵犯关节滑膜，慢性炎症诱导滑膜细胞过度增殖以及软骨、骨和韧带等结构遭到破坏，同时还可出现关节外的脏器损害。在我国，RA的发病率约0.34%，患病总人数达500万。RA是致残的主要疾病，给患者及社会都造成沉重的身心及经济负担［1］。随着对RA了解地越来越深入，RA的治疗策略也发了重要转变，从传统的非甾体抗炎药、糖皮质激素及某些植物药到细胞毒药物和新型免疫抑制剂。经正规治疗后大多数RA患者的病情能得到缓解，生活质量明显改善，但仍有部分RA患者的疾病活动性持续处于较高水平，关节破坏呈进行性发展。

滑膜组织增生、炎症、自身免疫这3种病理生理过程贯穿于RA的发病机制中，而肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1等炎性因子在滑膜炎症反应中起着极其关键的作用。从1999年开始，国外尝试使用抗TNF-α生物制剂英夫利西单抗使RA的治疗又发生了一场新的革命，更好地改善了RA患者的预后。为观察该药治疗活动性RA的临床疗效及安全性，本研究对我科在2009年1月—2012年4月收治的39例活动性RA患者进行了临床研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准 入选标准:(1)RA患者，均符合1987年美国风湿病协会 (ACR)修订的RA诊断标准［2］;(2)均为活动性RA患者，病情活动的指标需同时满足以下3条［3］:①6个或6个以上的关节肿胀;②8个或8个以上的关节触痛;③符合下面3条标准中的任意2条:随访当日晨僵持续时间＞45 min;红细胞沉降率 (ESR) ＞28 mm/h;C反应蛋白 (CRP)为正常上限的1.5倍;(3)肝、肾功能正常;(4)血红蛋白＞85 g/L，白细胞计数＞4×109/L，血小板计数＞100×109/L;(5)试验前3个月患者口服非甾体抗炎药，继续原剂量服用;(6)试验前4周内未使用过慢作用药物，如患者正在用皮质激素，则剂量不得超过10 mg/d，并至少已用4周;或者未用皮质激素者，则至少试验前4周内未服用;(7)关节功能分期为Ⅰ～Ⅱ级，参照RA的X线关节功能分期标准［4］;(8)患者知情同意，自愿受试。

排除标准:(1)同时患有其他弥漫性结缔组织病 (继发性干燥综合征除外)或炎症性关节炎者;(2)合并严重内科疾病者 (包括中至重度心力衰竭);(3)胃肠出血、十二指肠溃疡者及有二者病史者;(4)孕妇、哺乳期妇女及2年内有生育计划妇女;(5)结核〔包括结核菌素试验 (PPD)强阳性的患者〕、乙型病毒性肝炎及其他严重感染、肿瘤、糖尿病、神经系统的脱髓鞘病变者;(6)对本药或鼠源蛋白质过敏者;(7)入组前4周接种过活病毒细菌疫苗的患者;(8)治疗前3个月内参加过其他药物临床试验者;(9)晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅲ级、Ⅳ级者;(10)依从性差，未按规定用药，违背研究方案者。

1.2 一般资料 选取2009年1月—2012年4月绵阳市中心医院风湿科收治的39例符合上述标准的活动性RA患者，其中女33例，男6例;年龄19～50岁，平均 (44±11)岁;平均病程为 (58±36)个月。按照随机数字表法将患者按照1∶1分配至试验组 (19例)和对照组 (20例)，两组患者的一般资料及实验室检查指标间有可比性 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者治疗前一般资料及实验室检查指标比较Table 1 Comparison of general information and laboratory index between two groups before treatment

1.3 方法 试验组患者口服甲氨蝶呤 (上海医药有限公司信谊制药生产)10 mg，1次/周;同时静脉注射英夫利西单抗(类克，西安杨森制药有限公司)5 mg/kg，在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予相同的剂量治疗，共5次，随访至24周，剂量为5 mg/kg。对照组患者仅口服甲氨蝶呤 (上海医药有限公司信谊制药生产)10 mg，1次/周。分别于治疗前及治疗后的6、14、24周随访时观察并评估患者的各项指标。

1.4 观察指标 患者的28个关节疼痛数，27个关节肿胀数(除外颈关节)，晨僵时间，休息痛、患者对病情的总体评估、医生对病情的总体评估〔均采用视觉模拟评分法 (VAS)〕，健康评估问卷 (HAQ，评估关节的功能)，28个关节疾病活动度评分 (DAS28)，ESR(魏氏法)，CRP水平，类风湿因子(RF)水平，抗环瓜氨酸肽抗体 (CCP)，血常规、尿常规，肝、肾功能监测。

1.5 疗效判定标准 (1)主要疗效评价指标:在治疗6、14、24周时达到ACR20的患者的比例。(2)次要疗效评价指标:在治疗14、24周时达到 ACR50、ACR70的患者比例。ACR20改善定义［2］:患者压痛关节数及肿胀关节数均达到20%以上改善，且下面的5项指标中至少有3项获得20%以上改善:①患者评估的疼痛VAS;②患者评估的疾病总体状况VAS;③医生评估的疾病总体状况VAS;④HAQ;⑤CRP水平或ESR。ACR50及ACR70改善定义:采用与ACR20相同的标准，分别定义为至少获得50%及70%以上的改善。

1.6 安全性评估 监测患者的血常规、尿常规、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、肾功能〔尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)〕，观察并记录有无皮疹、发热、寒战及胃肠道反应，记录有无潮热、盗汗、咳嗽等感染症状，如有发热或呼吸道症状，需复查X线胸片或胸部CT，详细记录不良反应出现的时间和所采取的措施及转归。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0统计分析软件进行统计检验。计数资料比较采用χ2检验;计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效评估 主要疗效评价指标:在治疗6、14、24周时，试验组达到ACR20者比例与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。次要疗效评价指标:在治疗14、24周时，试验组达到ACR50者比例与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);在治疗24周时，试验组达到ACR70者比例与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗不同时间ACR评估指标比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of ACR index between two groups of patients at different time after treatment

2.2 不良反应 治疗中两组均未观察到严重不良反应，试验组有1例白细胞计数轻度下降，对照组有2例血小板计数轻度下降，经对症处理后均恢复正常。两组患者的肝、肾功能均未见异常。试验组有2例患者出现感染，其中1例出现急性支气管炎，抗感染治疗后痊愈;另1例在用药3次后出现肋间神经带状疱疹，给予抗病毒及营养神经治疗后痊愈。查这2例患者的T细胞亚群，其中疱疹感染者CD4/CD8降低，担心再次感染而停用英夫利西单抗;另外1例继续使用英夫利西单抗，且未再出现感染。试验组患者每次使用英夫利西单抗前均使用了地塞米松5 mg静脉注射，无一例发生英夫利息单抗过敏反应。

3 讨论

RA是一种高度致残性自身免疫性疾病。70%以上的RA患者存在关节侵蚀性改变，其中约90%发生在疾病的前2年，约14%的RA患者在疾病发生的12个月以内就停止工作，36%的患者在疾病发生的41个月内停止工作［5］。骨侵蚀的发生与RA疾病活动度密切相关，因此迅速地控制疾病活动度，减少骨破坏，对改善预后、提高生活质量极其重要。

RA的病理机制为滑膜炎，研究表明TNF-α是滑膜炎症反应的关键性细胞因子，具有很多炎性及免疫反应活性，几乎参与炎性反应的所有环节。RA滑膜组织中TNF-α及其受体上调，刺激滑膜成纤维细胞增生，分泌大量的炎性效应分子［6］。关节炎的动物模型实验证明过度表达TNF-α的转基因小鼠产生侵蚀性关节炎，其组织学特点与RA相似，抗TNF-α物质可减轻病变程度。因此，具有革命意义的突破就是将针对TNF-α的生物制剂应用于临床治疗，可以迅速有效地控制病情。

英夫利西单抗是首个应用于临床的选择性抑制TNF-α的生物制剂，是TNF-α的人鼠嵌合的 (含25%鼠蛋白和75%人蛋白)单克隆抗体，属于IgG1型，能与TNF-α的可溶形式及跨膜形式高度结合，抑制TNF-α与p55/p75受体的结合，从而使 TNF-α失去活性，但不抑制淋巴毒素 α(TNF-β)的活性。一个英夫利西单抗分子可以与TNF-α的单体、二聚体和三聚体结合，中和TNF-α的效率高。英夫利西单抗可产生多种生物效应:(1)抑制前炎性细胞因子;(2)减少淋巴细胞在关节部位聚集;(3)减少滑膜的血管生成;(4)减少血清及滑膜组织中IL-1和IL-6水平，因此它的抗炎作用强，疗效持久，显效迅速，阻止骨破坏［7］。该药t1/2为8.0～9.5 d。开始以0周、2周和第6周为负荷量治疗，以后每8周用1次维持治疗。英夫利西单抗具有用药次数少、血药浓度平稳、持续时间长等特点。国外最初将英夫利西单抗作为单一药物进行开放性的临床试验，发现给药24 h内RA患者的症状减轻程度可达60%，其炎症指标明显下降。本研究结果显示，试验组在治疗6周 (已用药2次)后，即有36.8%的患者达到ACR20，起效较快，而单用甲氨蝶呤治疗的对照组仅10.0%患者达到ACR20，也证实了这一点。研究表明，早期的活动性RA患者应用英夫利西单抗治疗可诱导病情持续缓解，在使用英夫利西单抗1年后停药，继以甲氨蝶呤等慢作用药物维持，大多患者仍能维持低疾病活动度［8］。英夫利西单抗的疗效呈剂量依赖性，对疗效欠佳的患者可适当增加剂量［9］。本研究有2例患者开始使用5 mg/kg，用药2次后未达ACR20，从第3次加量为7 mg/kg后，患者迅速达 ACR20、ACR50。且英夫利西单抗疗效随着给药次数的增加，其疗效随之增加。本研究结果显示，在用药14周 (已用药3次)后，试验组有64.2%的患者达到ACR20，有42.8%的患者达到ACR50，有21.4%的患者达到 ACR70;在随访终点24周，73.0%的患者达到 ACR20，57.8%的患者达到 ACR50，57.1%的患者达到ACR70，与单用甲氨蝶呤治疗的对照组比较均显著增加。同时也提示甲氨蝶呤联合英夫利西单抗治疗在改善患者症状、体征方面显著优于单用甲氨蝶呤。ATTRACT试验显示，对于428例使用了甲氨蝶呤15 mg/周效果仍不理想的RA患者，改为单用或联合使用英夫利西单抗后大多患者病情得以改善控制，阻止了关节破坏进展;2年追踪发现疗效可以维持101周，并且剂量越大具有更长疗效的趋势，且可以延缓影像学的进展。本研究患者用药随访6个月，为进一步观察英夫利西单抗的维持效应，接下来需要进一步做患者停药后临床疗效的观察研究。

反复静脉给药可产生抗英夫利西单抗抗体，但同时用甲氨蝶呤可减少抗体产生，因此，临床上主张联合使用甲氨蝶呤，不仅能增加疗效，还可以减少甲氨蝶呤耐药性的产生。另外，较大剂量英夫利西单抗联合甲氨蝶呤使用比小剂量单独使用产生抗体要少。研究表明，RA患者早期应用生物制剂治疗的效果往往好于病程较久的患者，且在疾病早期的患者其炎性反应变化程度明显，有利于判断治疗疗效［10］。而且从社会经济学角度来说，中晚期患者使用英夫利西单抗也不能逆转已变形的关节，费用/效益比不划算。本研究中试验组第1次用药就达ACR50的2例患者均系病程＜1年的RA患者，且疾病活动度高，DAS28评分均＞5.1分，进一步证实上述观点。高疾病活动度RA患者对英夫利西单抗的反应较好，推测与患者体内高TNF-α有关［11］。因此，活动性RA患者如经济条件允许，应及早应用生物制剂以改善病情和预后。

英夫利西单抗具有良好的耐受性及安全性［12］，常见的不良反应是呼吸道感染、恶心、消化不良、关节及肌肉疼痛、头痛、眩晕、失眠、尿道感染等。小部分患者会出现输液反应，常在静脉滴注后1～2 h内发生，包括发热、寒战、瘙痒、荨麻疹 (皮肤红肿、瘙痒)、心肺反应 (呼吸困难、胸部疼痛、血压偏高或偏低)［13］。这些反应在对症处理后或停止输液后均可缓解。本研究中两组患者均无严重不良反应，试验组2例出现感染，给予抗感染、抗病毒治疗后痊愈。提示英夫利西单抗安全性良好。在使用前静脉注射地塞米松可明显减少输液反应的发生。

总之，英夫利西单抗为目前治疗RA较好的药物，起效快，疗效好，尤其对早期活动性RA疗效更好，安全性好。但由于药物价格昂贵，药物使用时间及随访时间受限，仍有少数患者使用英夫利西单抗后疗效欠佳。下一步将研究哪些指标能预测RA患者对生物制剂治疗的效果，以期为我国RA患者能更有效地使用这些药物提供依据。

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