就诊人次飙升的必然性及政策建议——以江苏省为例

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

就诊人次飙升的必然性及政策建议
——以江苏省为例

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

就诊人次的持续增长和医疗费用的持续增加都是不可避免的，医疗需求大释放体现全民“病有所医”的基本保障制度开始发挥作用。关键是要从制度的稳定性和可持续出发，坚持“保基本”的方针以及收支平衡的原则，通过支付杠杆引导医院合理施治，将住院率与人次费用定额管理结合起来，提高医保监管水平。更要积极推动医疗卫生和药品流通体制改革。

就诊人次；医疗需求；因素分析；政策建议

1 就诊人次增长情况

1.1 职工医保就诊人次增长情况

十多年来，江苏职工医保制度建设取得了显著成绩，从制度全覆盖逐步到人群全覆盖，重点解决关闭破产企业、困难企业职工和退休人员的基本医疗保险问题，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等参加职工医保。截止到2011年底，职工医保参保人数达到2012.4万人，城镇医保覆盖率超过95%。并通过不断提高财政补助标准和补偿封顶线，降低起付线和自负比例等办法提高保障水平。到2011年底，全省职工医保政策范围内大病住院医疗费用报销比例保持在80%以上。大部分地区职工医保和城镇居民医保政策范围内最高支付限额分别提高到上年职工年平均工资和城镇居民年可支配收入的6倍以上，连云港、常州、南通取消了职工医保最高支付限额。

如图1所示，2005年到2011年，职工医保住院人次逐年上升，从104.98万攀升到234.86万，短短7年增长一倍多。其中在职职工住院人次从45.56万上升至98.94万，退休职工从59.42万上升至135.92万。“十一五”期间，参保人员在职退休比提高，为3.274:1，构成趋于合理。但从图1看出，退休职工住院人次明显高于在职职工，说明参保人员的年龄结构是影响总体住院人次的一个重要因素。

如表1所示，在职职工普通门急诊人次逐年上升，从2006年的5094.35万 上 升 至2011年 的9303.39万，门诊大病从165.86万上升至405.46万；退休职工普通门急诊从2576.36万上升至4303.64万，门诊大病从368.10万上升至983.46万。在职职工普通门急诊人次远高于退休职工，而门诊大病就诊人次则低于退休职工。

1.2 城镇居民医保就诊人次增长情况

图1 2005-2011年省城镇职工各类人群住院人次

表1 2006-2011年省城镇职工各类人群普通门急诊和门诊大病就诊人次（单位：万人次）

图2 2007-2011年省城镇居民医保住院人次

2007年4月，江苏出台关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见，规定从2007年起将全省1200多万未参加职工基本医保的城镇居民，全部纳入医疗保险范围，推行以省辖市市区和县（市）为单位、大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，成为全国惟一在国务院出台城镇居民基本医保试点意见之前就全面推行这项制度的省份。近几年，城镇居民基本医保覆盖率一直稳定在98%以上。2011年全省各级财政对居民医保的补助标准，由原来的每人每年134元提高到200元以上。将残疾人部分治疗性康复项目及器具适配纳入医保基金支付范围，建立医疗保险“二次补偿”机制，较好地解决了大病、重病参保人员医疗费用个人负担过重的问题。规定范围内的医保住院费用报销比例超过60%。通过门诊统筹实现对参保居民门诊常见病、多发病、慢性病的医疗费用报销，支付比例不低于50%，保障范围从住院向门诊拓展，切实减轻了参保居民看病负担，全省90%的统筹地区开展了门诊统筹。

与此同时，居民医保的住院和门诊人次也有了大幅增长。如图2所示，住院人次从15.64万上升至95.10万，其中，一般居民（18岁-60岁之间的人群）的住院人次从7.77万上升至50.83万，年平均增长率达59.93%；老年居民从3.77万上升至26.27万，年平均增长率达62.47%，儿童从3.97万上升至17.06万，年平均增长率为43.98%，大学生从0.12万上升至0.94万。由此可见，城镇居民医保中一般居民和老年居民的住院人次最多，且增长幅度较大。

如图3、图4所示，除大学生外，城镇居民医保各类人群普通门急诊人次和门诊大病人次都有显著增加。其中，一般居民普通门急诊人次从168.83万上升至919.38万，老年居民从101.01万上升至445.18万，儿童从38.62万上升至499.96万，大学生从0.30万上升至24.25万；从门诊大病人次来看，一般居民和老年居民有显著增加，其中一般居民的门诊大病人次从5789人次上升至189466人次，老年居民从3668人次增加到116052人次。

从以上对城镇职工和居民医保各类人群的住院人次、普通门急诊人次以及门诊大病人次的分析数据可以看出，近几年来，随着基本医保参保覆盖面的不断扩大，保障水平的不断提高，各类人群的住院和门诊人次普遍呈现逐年增长的趋势，其中退休职工和老年居民的增长幅度最大。参保居民的就诊人次普遍大幅提升，医疗需求得以释放。一方面，说明医疗保险工作取得了显著成绩，仅用十几年功夫，中国就初步形成全民医保格局，世世代代的老百姓“病有所医”的梦想变为现实，有效地缓解了看病难、看病贵的问题；另一方面，就诊人次的大幅增长，势必导致医疗费用的迅猛增加，以居民医保为例，医疗总费用从2007年的69450万元增加至2011年的620187万元，年平均增长率达27.24%，而居民医保基金收入仅从76937万元上升至373341万元，远远低于医疗总费用的增长幅度（见图5）。因此，如不控制在适当的水平，医保基金收支不能平衡，不仅参保职工基本医疗待遇得不到保障，医、保、患三方矛盾日益突出，而且严重影响医保及医疗卫生体制改革的进程，乃至造成新的不稳定。

图3 2007-2011年省城镇居民各类人群普通门急诊人次

图4 2007-2011年省城镇居民各类人群门诊大病人次

图5 2007-2011年城镇居民医保基金收入与医疗总费用增长趋势

2 就诊人次大幅增长的因素分析

随着社会的发展，就诊人次和医疗费用的增长是必然的、不可避免的。但是分析就诊人次增长的原因，找出其中的关键因素，消除不必要的医疗浪费，是可能的也是必要的。医疗费用上涨由诸多原因引起，综合相关的调查报告和研究结果，可以将医疗费用变动的影响因素归结为：医疗保险，人口老龄化，疾病谱变化，国民收入，技术进步，相关政策等。

2.1 保障水平不断提高，医疗需求充分释放

经过多年坚持不懈的探索，我省已基本实现全民医保，保障范围扩大，保障水平提高。职工医保统筹基金支付总额从2006年的56.5亿元上升到2010年的153.5亿元，当期结余率从2006年的36.7%下降到2010年的19%；居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例由2008年的49%提高到2010年的60%，保障范围从住院向门诊拓展，90%的统筹地区开展了门诊统筹。在这种“优厚待遇”背景下，医疗需求空前释放，就诊人次大增。

2.2 人口老龄化加快，中老年人群比例增大

随着社会的不断发展，人口出生率、死亡率不断降低，平均寿命持续延长，人口老龄化势不可挡。老年人是健康最脆弱的人群，发病率、就诊率、住院率远远超出其他年龄组，导致医疗消费数量骤增，总医疗费用攀升。

2.3 疾病流行模式变化，慢性病患者增多

自然环境的破坏,生活节奏加快,工作压力增大,导致疾病谱的变化。传染性疾病、皮肤病等感染性疾病患者明显下降，循环系统疾病、肿瘤病等患者日趋增多，高血压、糖尿病和脑血管病等慢性疾病已成为城市居民的常见病和多发病。由于这些慢性病往往缺乏特效药和有效治疗手段，一般难以根治、易于复发，造成慢性病患者的高就诊率。与此同时，医疗技术不断发展，许多常见病可以被治愈，以前被认为是绝症的疾病也在不断被攻克。这些因素使得人们在享受更长生命的同时，也不可避免地面对更多新的疾病，导致总医疗费用不断上涨。

2.4 居民收入持续上升，医疗消费能力增强

随着收入水平的提高，人们的价值观念、生活方式不断变化，健康意识增强，系统健康检查越来越引起人们的重视，医疗消费占生活消费比例日趋增大。医疗服务需求不再局限于保证基本生存需要，而是由治疗急、慢性病扩大到预防、保健、美容等多项内容。不断增加的高收入人群对保健、整容等奢侈品的需求导致医疗费用持续上升。

3 控制就诊人次增长的几点建议

未来几年，就诊人次的持续增长和医疗费用的持续增加都是不可避免的。我们的责任是研究收支平衡的对策，实现可持续发展。

3.1 待遇水平的增长须以“保基本”为依据

现阶段，我国经济发展水平决定了医保待遇水平必须坚持“保基本”的方针，考虑制度的稳定性和可持续性，坚持适度，既要保得了基本，又不能超基本。根据情况的变化，相应调整政策，增加医保基金的总量积累，才能确保收支平衡。要确定合理的参保职工支付比例。国外专家研究，个人自付医疗费应控制在25%-30%的水平。在实际操作过程中，要根据当地基金收支和群众的承受能力确定。

3.2 通过费用结算杠杆引导医院合理施治

经办机构除了对住院费用进行稽核、检查外，为敦促定点医疗机构严格掌握住院、出院指征，还要考核百门急诊住院率、病床使用率、病床周转率、平均住院日等指标，并可探索住院率和次均费用相结合的管理方法。费用结算办法不宜对每一个出院病人的费用合理性做出判断，而应从宏观角度出发，将管理的压力转移给定点医院，使其主动加大检查力度。

3.3 将住院率与人次费用定额管理结合起来

根据住院率的高低对人次费用定额指标实行浮动管理。对住院率指标下降的医疗机构，可按照住院率下降比例增加人次费用定额指标；对住院率指标上升的医疗机构，可按照住院率上升比例降低人次费用定额指标。经办机构采用网络稽核和现场稽核相结合的方式，要求定点医疗机构严格掌握出入院指证，对未达到入院标准而要求住院的参保人员，应劝导其在门诊诊治或留院观察，并提供优质的医疗服务。防止为享受住院补助政策而把留院观察对象当成住院病人的现象发生。

3.4 积极推进卫生体制和药品流通体制改革

当前，由于基本医疗保险制度建设快于卫生体制和药品流通体制改革，定点医疗机构对提高服务质量、降低医疗成本、抢占病人市场还不是很适应，反倒认为医保改革是政府将包袱推到医院。因此，积极推进卫生体制和药品流通体制改革，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制，对医疗机构主动降低医疗成本、控制人次费用的增长将起到积极作用。

[1]黄结平,赵郁馨,万泉,等.中国医疗市场需求分析与短期预测[J].卫生经济学研究,2004(7):3-6.

[2]徐丽.老龄化趋势给医保基金带来的挑战及对策分析——以上海为例[J].经济问题探索,2005(12):58-62.

[3]张媛.人口老龄化对医疗保险的影响[J].中国卫生经济,2006(4):55-58.

Clinic Visits Soaring Inevitability Analysis and Policy Suggestions-Jiangsu for Instance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Sustained growth of clinic visit person-time and continuously increasing health care cost is inevitable. Medical demand release embodies national medical security system is beginning to play its role. The prime task is, basing on system stability and sustainability, adhering to "protect the fundamental", balance of payments principle, and integrating management of hospitalization rate and the number cost quota, to improve the medical insurance supervision level through guiding hospital reasonable treatment via payment lever. Health and medicine circulation system reform need to be actively promoted.

clinic visit, medical demand, factor analysis, policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.16

2012-11-3

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。