舒芬太尼复合颈丛阻滞液在甲状腺手术中的应用

林梓霞，吴 萍，张 舟，黄小萌，马楚洲

(汕头市中心医院，广东汕头515031)

甲状腺手术应用颈丛神经阻滞麻醉，具有费用少、患者清醒能配合发声、避免神经损伤、降低手术风险、术后无插管所致咽喉疼痛等优势［1］。但是，由于患者精神紧张、体位后仰不适、麻醉阻滞不全和手术牵拉刺激等原因，常引起血压升高、心率(HR)增快等不良反应，对合并心脑血管疾病患者存在潜在危险性，通常需辅助使用麻醉性镇痛药来降低其心血管反应及焦虑心情。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，属于人工合成的阿片类药物，镇痛效价高，维持时间长，血流动力学稳定且呼吸抑制少。本试验采用小剂量舒芬太尼复合低浓度局麻药进行颈丛阻滞，在甲状腺手术中获得了满意的麻醉效果，明显减轻了应激反射与心血管反应，不失为一种安全、有效的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1～12月于汕头市中心医院择期行甲状腺手术患者60例，其中男9例，女51例，年龄19～55岁，体质量48～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无心血管与呼吸系统疾病，无阿片类药物过敏史，排除术前B超提示肿瘤大小＞5 cm、双侧甲状腺手术、甲亢、情绪激动者。随机分为A、B、C 3组，每组20例。A组:0.8%利多卡因+0.4%罗哌卡因+0.2μg/kg舒芬太尼，生理盐水稀释至20 mL;B组:0.8%利多卡因+0.4%罗哌卡因，生理盐水稀释至20 mL，局麻药混合液不加舒芬太尼，于阻滞后切皮前静脉给予舒芬太尼0.2μg/kg;C组:0.8%利多卡因+0.4%罗哌卡因，生理盐水稀释至20 mL，局麻药混合液及手术开始前均不加舒芬太尼。3组均不加肾上腺素。3组性别、年龄、体质量、ASA评分差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30 min常规肌注苯巴比妥0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。3组都由经验丰富的麻醉医师专人操作，采用患侧C4一点法阻滞，穿刺针触及C4横突回抽无血无脑脊液后注射颈丛阻滞液8 mL，然后退针至皮下，突破浅筋膜，沿胸锁乳突肌后缘上中下呈扇形双侧浅丛分别给药6 mL。阻滞后常规面罩吸氧。

1.2.2 观察指标 分别记录3组阻滞前、阻滞后5 min、切皮时、切皮后5 min、剥离肿物时、剥离肿物后5 min、缝皮结束时各时间点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR和血氧饱和度(SpO2)。应用VAS评分法判断麻醉满意度，分为Ⅲ级:Ⅰ级为无痛(0～3分);Ⅱ级为轻度疼痛(4～6分)，能耐受;Ⅲ级为疼痛(7～10分)，不能耐受。同时记录术中不良反应和处理措施。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，所有数据采用¯x±s表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况 全组59例阻滞成功，镇痛完善，无不良体动，手术进行顺利。C组1例VAS评分Ⅲ级，术中躁动无法耐受手术，改为气管内插管全麻，不纳入本试验统计结果。

2.2 3组患者术中生命体征的变化比较 3组阻滞前SBP、DBP、HR和SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与阻滞前相比，阻滞后各时段B、C组的血压和HR增高，尤以C组增高明显(P均＜0.05);A组的血压和HR较阻滞前相对平稳，仅剥离肿物时有所升高(P＜0.05)。与A组相比，阻滞后各时点C组的血压、HR和B组的HR均增高，尤以C组增高明显(P＜0.05);与B组比较，C组于剥离肿物时和剥离肿物后5 min血压和HR增高较明显，差异有统计学意义(P均＜0.05)。3组SpO2阻滞前后及组间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 3组患者术中各时间点生命体征的变化(¯x±s)

2.3 3组患者麻醉满意度的评级比较 A组VAS评分Ⅰ级17例，麻醉满意度85%，高于 B组的70%，但差异无统计学意义(P＞0.05)，两组麻醉效果满意，术毕呼之即醒，无不适感，无不愉快记忆;C组7例(36.8%)，与A、B组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 3组不良反应及处理情况 术中A组有3例，B组有6例，于剥离肿物时出现轻微疼痛或轻度脚动，予舒芬太尼10μg静脉追加后好转。B组有5例需辅用艾司络尔。C组有4例使用舒芬太尼辅助镇静镇痛，7例分离瘤体时疼痛较明显需应用小剂量氯胺酮，12例阻滞后血压高、HR快，应用尼卡地平、艾司络尔后缓解。A组、C组各有1例，B组有3例出现一过性SpO2下降，予提下颌面罩加压吸氧后即刻好转。

3 讨论

颈丛神经阻滞用于甲状腺手术，常发生阻滞后血压升高和HR增快，严重者可引起心律失常，甚至脑血管意外，主要有以下几方面原因:①药液直接作用于颈动脉窦，迷走神经阻滞，交感神经活性相对增强，生理减压反射被抑制;②颈部除颈丛神经外，尚有后4对颅神经支配［2］，单纯颈丛阻滞往往效果不佳;③患者在清醒状态下对手术的恐惧感、极度后仰产生的不适感以及探查甲状腺上下极时的牵拉反射，均可引起机体强烈的应激反应，导致体内儿茶酚胺释放，造成血管收缩和心跳加快。故麻醉过程常常需要镇静、镇痛、降压、降HR，以消除不安情绪及机体应激带来的损害。

舒芬太尼是μ阿片受体激动剂。μ阿片受体有μ1和μ2两种亚型，阿片类药物结合于μ1受体即产生镇痛效应，结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应。舒芬太尼对μ1受体具有更高的选择性，与μ2受体正好相反，故镇痛效应强，持续时间长，心血管稳定性高，呼吸抑制较轻［3］。阿片受体既存在于中枢神经系统，也分布于周围神经末梢。阿片类药物局部给药可直接与外周神经纤维上的受体结合，降低痛觉传入神经末梢的兴奋性，抑制动作电位的形成，提高局部痛阈而发挥镇痛作用［4］。产生这种非中枢性镇痛效果的药物剂量往往低于要达到中枢镇痛所需的药量。外周阿片受体以μ受体作用最突出，而舒芬太尼的μ受体高选择性使其在周围神经阻滞时镇痛效价更强，是芬太尼的5～7倍［5］。有研究将舒芬太尼结合罗哌卡因行臂丛阻滞，麻醉效果明显改善［6］。另外，舒芬太尼脂溶性高，易于透过血脑屏障［7］，因此表现出更强的镇静作用［3］，使患者进入浅睡眠状态，强化其镇痛作用的发挥。

本试验将舒芬太尼和利耐合剂相结合用于颈丛神经阻滞麻醉，结果显示:与阻滞前相比，阻滞后各时段A组的血压和HR相对平稳，B、C组则明显增高，尤以C组增高明显;与A组相比，阻滞后各时点C组的血压、HR和B组的HR均明显增高，亦以C组增高明显;麻醉满意度比较，A组VAS评分Ⅰ级17例(85%)，明显高于 C组7例(36.8%)，患者无不良记忆;C组有7例需辅用氯胺酮，1例VAS评分Ⅲ级，改行气管插管全麻。以上表现在分离探查甲状腺上下极时尤为突出，说明舒芬太尼在颈丛神经阻滞中能够明显增强局麻药的镇痛作用，缓解患者紧张情绪，降低剥离肿物时的牵拉应激反射和交感活性，从而减少心血管副反应，有效提高手术安全性和舒适感。局部用药优于全身用药，这可能与本试验所使用舒芬太尼剂量较小有关，恰恰印证了产生外周镇痛所需药量往往低于达到中枢镇痛的药量这一观点。本组研究未发现严重呼吸抑制及其他明显不良反应，其中A组、C组仅1例，B组有3例出现一过性SpO2下降，考虑原因为舌根后坠，予提下颌面罩加压吸氧后即刻好转。这可能与舒芬太尼是μ1受体高选择性激动剂，与μ2受体结合较弱，呼吸抑制较轻，以及使用剂量少和局麻药浓度低有关。

综上所述，小剂量舒芬太尼复合低浓度局麻药进行颈丛阻滞，既能增强阻滞效果，消除恐惧心理，又能降低牵拉反射，稳定血流动力学，且呼吸抑制等不良反应少，在甲状腺手术中获得了较高的麻醉满意度和舒适感，不失为一种安全、有效的麻醉方法，可为基层医院的临床工作开展提供一定依据。

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