国产无聚合物紫杉醇微孔载药支架与雷帕霉素涂层支架对比治疗急性心肌梗死

彭育红，汝磊生，王冬梅，赵玉英，张 莉，孙家安

随着药物洗脱支架在介入治疗中的应用，支架内血栓形成的风险越来越受到临床医生的重视，尤其是晚期支架内血栓形成 （late stent thrombosis，LST）。尽管支架内血栓形成的发病率较低，但其后果却是灾难性的，病死率高达20%～40%，60%～70%出现非致死性心肌梗死［1］。国产无聚合物紫杉醇微孔载药支架是一种新型无聚合物的紫杉醇微盲孔载药支架，本研究旨在比较紫杉醇微孔载药支架与雷帕霉素药物洗脱支架治疗急性心肌梗死的临床疗效、安全性和效价比，从而指导临床应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月—2012年1月，我院收治急性心肌梗死患者115例。患者入选标准：①持续胸痛 >30 min，服用硝酸酯类药物不能缓解；② 至少2个相邻的胸导联ST抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高 ≥ 0.1 mV；③ 胸痛发作 ≤ 12 h；若 >12 h，胸痛仍持续或ST段持续抬高者；④若ST段无抬高，心肌酶学符合AMI诊断标准者。排除标准：①应用溶栓药物的患者；②估计预期寿命<1年者；③不能应用抗血栓药物（阿司匹林、氯吡格雷和肝素）的患者。所有患者在术前均签署知情同意书。根据植入支架类型不同分为紫杉醇微盲孔载药支架（垠艺）组45例和雷帕霉素药物洗脱支架（乐普）组70例。两组患者基本临床情况，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病和高脂血症，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基本临床情况比较 例（%）

1.2 方法

入选后立即急诊行经皮冠状动脉介入治疗，术前患者均口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，穿刺动脉后采用Judkins法进行冠状动脉造影 （美国Philip公司），术中静脉注射普通肝素1000 u/kg体重，以后每小时追加1000 u。术后给予双重抗血小板和抗凝治疗，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。根据患者体重，给予皮下注射低分子肝素钠注射液1ml，每8～12 h 1次。同时治疗高血压和糖尿病。

根据冠状动脉造影行介入治疗，血栓负荷大者给予血栓抽吸及盐酸替罗非班氯化钠注射液静脉注射后泵入。

1.3 术后随访

术后所有患者均电话或门诊随访，主要终点为支架内血栓形成、主要心血管不良事件（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 冠状动脉病变特征及介入治疗情况

垠艺组45例植入垠艺支架75枚，乐普组70例植入乐普支架110枚。两组患者植入支架长度及支架直径差异无统计学意义（P>0.05）。支架植入成功率均为100%。见表2。

表2 两组冠状动脉病变特征及介入情况的比较

2.2 随访

术后随访1年，垠艺组支架内再狭窄1例，乐普组2例，均行再次球囊扩张及支架植入，但组间差异无统计学意义（P>0.05），术后无支架内血栓事件发生，无心源性死亡，组间差异亦无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

急性心肌梗死是目前世界上危害最大的心血管病，近年来不断有实验证实，急性心肌梗死治疗中采用药物洗脱支架可预防支架内再狭窄，减少单纯球囊扩张和金属裸支架引起的再狭窄，改善预后，具有良好的远期效果［1-3］，但雷帕霉素药物洗脱冠状动脉支架属于有多聚物涂层的支架，有多聚物涂层的支架对防止内膜增厚有利，但对内皮修复和血管内皮功能恢复有较大的不利影响，延迟的内膜修复愈合情况被认为与LST的发生密切相关，可轻度增加晚期血栓形成的风险［4］。在一些试验中甚至观察到晚期贴壁不良发生率达10%，病理研究认为，晚期支架内血栓与药物所致的血管内皮愈合延迟、聚合物残留导致局部血管壁晚期炎症反应有关［5］。 研究表明，高血压、糖耐量异常、吸烟、因急性冠状动脉综合征入院、闭塞病变、分叉病变、弥漫长段病变、多支血管病变、植入长支架、多枚支架是患者发生支架血栓的相关因素［6］。所以，许多新型支架研究已成为焦点和热点［7］，国产无聚合物紫杉醇微孔载药支架是一种无聚合物的药物支架，通过将药物直接封装于支架表面密布微米级蜂窝状的小孔内，实现药物的携带和释放，能有效预防支架内再狭窄，同时避免聚合物导致的局部血管壁晚期炎症反应，从而减少支架内血栓形成事件的发生，此支架为我国独自研发，目前已有一些研究证实了国产垠艺支架在急性冠状动脉综合征、糖尿病患者中应用的有效性［8-9］。

本文对比了垠艺与乐普支架治疗急性心肌梗死的效果，通过1年的临床随访发现垠艺组支架内再狭窄1例，乐普组2例，均行再次支架植入，术后无支架内血栓事件发生，无心源性死亡。垠艺组与乐普组间的主要心脏不良事件发生率差异不明显，说明无聚合物紫杉醇涂层支架在预防心血管事件方面同雷帕霉素药物洗脱支架的疗效相当，本研究进一步证实国产微盲孔载药紫杉醇药物洗脱支架在急性心肌梗死患者中应用安全、有效。

近期TAXUSOLYMPIA试验1年结果显示主要不良心脏事件发生率为4.1%，心源性死亡率为1.5%，心肌梗死率为1.5%，靶血管血运重建率为2.3%［3］。提示TAXUS紫杉醇药物洗脱支架对预防支架内再狭窄有良好的疗效。有研究表明，进口紫杉醇药物支架（Taxus美国波士顿公司）对血管内皮功能也有影响，药物可通过冠状动脉壁的滋养动脉扩散影响支架近、远端的内皮功能［10］。垠艺支架还有待于进一步研究，至少目前该支架与国产雷帕霉素支架比较无明显差异。

紫杉醇微孔载药支架药物释放后相当于裸支架，避免聚合物残留导致内皮化不全，引起晚期支架内血栓的发生，但有可能增加远期再狭窄的发生，所以可适当选用于较粗大血管，以降低再狭窄发生。本组病例的局限性在于没有严格进行冠状动脉造影随访，如能用冠状动脉造影及血管内超声随访观察内皮生长情况，更有助于指导临床应用。有关研究结果尚待大规模临床试验证实。如能证实无聚合物紫杉醇支架在急性心肌梗死中应用的安全性及可行性，可减少长期抗血小板药物的应用，减少晚期支架内血栓的发生，避免给患者带来灾难性的后果，减轻患者及国家经济负担，降低出血风险，降低非心脏手术风险，避免医疗资源的浪费，具有极大的社会和经济效益。

［1］Park KW，Cho YS，Chung JW，et al.One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction：‘real world’ comparison between sirolimus-and paclitaxel-eluting stents ［J］.Int J Cardiol，2009，131：350-355.

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［9］赵 燕，吴咏昕，庞明杰，等.国产垠艺支架在糖尿病小血管病变中的应用［J］.岭南心血管病杂志，2009，15：470-471.

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