不同剂量右美托咪定对全麻患者尿量和电解质的影响

王 林，孙建宏，张 转，张建友，倪 飞，张 荦

右旋美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，与可乐定相比较，DEX是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，受体选择性(α2:α1)DEX为1 620:1，可乐定为220:1。DEX的活性强于可乐定，其分布半衰期约5min，清除半衰期约2h［1］。DEX具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，且无呼吸抑制［2］以及止涎、抗寒颤和利尿等。不同的利尿剂对人体内环境产生不同的变化(如电解质)，本研究拟比较不同剂量右美托咪定对尿量和电解质的影响，为临床提供参考。

资料与方法

1一般资料

经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选取2011年12月～2012年3月于全麻下行颌面外科整形患者60例(手术时长＞3h)，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级。入院1周前未使用过肾上腺素能受体激动/阻滞剂、利尿剂和其他镇静剂。随机分为5组(n=12):生理盐水对照组(C组)、DEX 0.2、0.5、0.8、1.1μg/kg(D1 ～4 组)，5 组间性别、年龄、体重及手术时间等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 5组患者一般情况的比较(±s，n=12)

表1 5组患者一般情况的比较(±s，n=12)

组别 男/女 年龄(y) 体重(kg) 手术时间(min)3/9 26±4 53±6 248±56 D1组 2/10 26±4 55±8 256±52 D2组 3/9 25±3 56±9 239±57 D3组 4/8 25±3 53±10 248±59 D4组C组3/9 25±4 53±6 231±37

2 方法

常规术前禁食禁饮10h，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室前排空尿液，入室后常规监测BP、HR、ECG、和SpO2，开放静脉通路，输注林格氏液5～7ml/kg，20min后分别输注生理盐水15ml、右美托咪定(艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 HZ0090248)0.2、0.5、0.8、1.1μg/kg(C 组、D1、D2、D3、D4 组)。10min 后麻醉诱导:地塞米松10mg，咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺阿曲库铵 0.15mg/kg。麻醉维持:丙泊酚6mg/(kg·h)，雷米芬太尼5～20μg/(kg·h)，顺阿曲库铵0.1mg/(kg·h)，D1 ～4组 DEX 分别采用0.2、0.5、0.8、1.1μg/(kg·h)剂量，间断推注芬太尼(总量至8μg/kg)。根据麻醉深度调节雷米芬太尼的剂量，维持BP波动在基础血压的30%以内，平均动脉压＞60mmHg。补液方案:输入液体总量=补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量 +第三间隙缺失量［3］，补液品种:林格氏液、羟乙基淀粉(万汶，北京费森尤斯卡比医药有限公司)。围术期出现心动过缓、高血压、低血压等并发症者，立即终止实验。

3 观察指标

于输注右美托咪定前(T0)，输注后0.5、1、2、3、4h(T1 ～5)记录尿量(UREXACT 2000，以色列 S.F.M公司)，并于T2～5抽取动脉血进行血气分析(Premier3000美国实验仪器有限公司)，监测Na+、K+、Ca2+浓度。

4 统计学分析

结 果

1 各组各时段尿量变化的比较

各组在T2～T5尿量较T0～T2明显增多(P＜0.05)，并于T2～T3到达高峰，其中D1组与C组在各时段尿量无明显差别(P＞0.05)，D2组在T1～T2和T3～T4时段尿量增多(P ＜0.05)，D3、D4组与C组比较各时段尿量明显增多(P＜0.05)。D1组与D2组、D2组与D3组在T2～T3时段尿量有明显差别(P＜0.05)，但D3组在各个时段尿量均明显多于D1组(P＜0.05)，而D3组和D4组在各个时段尿量无明显差别(P＞0.05)(见图1、表2)。

2 各组各时点K+、Na+、Ca2+浓度的比较

各组各时点K+、Na+、Ca2+浓度有所波动，但各组间时点、组内时点比较无明显差异(P＞0.05)，且都在正常范围内(见表3)。

图1 不同时段尿量

表2 各时间点总尿量(ml，±s，n=12)

表2 各时间点总尿量(ml，±s，n=12)

与C组比较:*P＜0.05;与D3组比较:☆P＜0.05;与D2组比较:▽P＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 C 组 17.1 ±27.6 26.4 ±29.2 77.1 ±43.6 285.0 ±69.9 584.3 ±228.7 766.4 ±292.0 D1 组 3.3 ±6.7☆ 16.7 ±24.5☆ 135.6 ±113.0☆ 433.3 ±232.0☆▽ 758.9 ±367.5☆ 998.3 ±434.3☆D2 组 1.8 ±0.2 150.0 ±11.2 97.5 ±66.2* 565.2 ±137.0☆ 1061.7 ±324.5* 1378.3 ±432.3 D3 组 7.5 ±15.2* 51.3 ±61.3* 291.3 ±200.3* 998.8 ±249.5* 1618.8 ±262.3* 1993.5 ±270.1*D4 组 5.6 ±10.7* 23.3 ±36.5* 322.2 ±75.5* 988.9 ±130.4* 1478.9 ±209.6* 1969.4 ±186.2*

讨 论

蓝斑核是α2受体密度最高区域之一，是大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团，是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，后者在伤害性神经递质的调控中起重要作用［4］DEX通过蓝斑核的α2受体发挥镇静、催眠作用。α2肾上腺素能受体分为3 种亚型:α2a、α2b、α2c，各自介导不同的生理效应。α2a受体为大脑最主要的亚型，参与抗伤害性感受、镇静、抗交感活性、低温和行为反应等多种生理功能;分布于血管平滑肌的α2b受体介导血管收缩致血压升高;α2c受体调节多巴胺能神经传导、多种行为反应，并诱导低温。包括DXM在内的所有α2肾上腺素能受体激动剂均不具有受体亚型选择性，因此所产生的药理效应是3种受体亚型相互作用的结果。

表3 各时段K+、Na+、Ca2+浓度(mmol/L，±s，n=12)

表3 各时段K+、Na+、Ca2+浓度(mmol/L，±s，n=12)

T0 T2 T3 T4 T5 C 组 K+ 3.85 ±0.23 3.81 ±0.23 3.82 ±0.15 3.79 ±0.15 3.79 ±0.18 Na+ 141.42 ±2.20 139.30 ±2.20 138.00 ±2.30 137.60 ±2.10 137.80 ±1.20 Ca2+ 1.16 ±0.04 1.17 ±0.04 1.14 ±0.03 1.15 ±0.03 1.15 ±0.02 D1 组 K+ 3.90 ±0.24 3.85 ±0.28 3.81 ±0.29 3.88 ±0.31 3.87 ±0.21 Na+ 141.00 ±3.50 138.40 ±1.10 139.30 ±1.90 139.40 ±1.80 140.20 ±2.30 Ca2+ 1.20 ±0.05 1.19 ±0.03 1.16 ±0.03 1.18 ±0.03 1.19 ±0.04 D2 组 K+ 3.95 ±0.33 3.81 ±0.37 3.85 ±0.42 3.88 ±0.25 3.70 ±0.26 Na+ 140.80 ±2.30 137.50 ±2.00 138.50 ±1.60 138.40 ±2.10 139.70 ±1.80 Ca2+ 1.17 ±0.04 1.17 ±0.05 1.17 ±0.03 1.19 ±0.03 1.19 ±0.03 D3 组 K+ 3.88 ±0.22 3.73 ±0.23 3.83 ±0.26 3.80 ±0.28 3.73 ±0.23 Na+ 140.80 ±1.92 139.80 ±2.20 141.50 ±2.70 140.90 ±2.20 139.40 ±2.40 Ca2+ 1.18 ±0.05 1.16 ±0.02 1.16 ±0.04 1.18 ±0.03 1.18 ±0.02 D4 组 K+ 3.80 ±0.21 3.73 ±0.20 3.87 ±0.21 3.79 ±0.17 3.81 ±0.18 Na+ 141.80 ±1.40 139.70 ±1.20 141.70 ±1.80 142.10 ±1.20 140.30 ±1.40 Ca2+ 1.17 ±0.03 1.16 ±0.05 1.16 ±0.05 1.17 ±0.04 1.17 ±0.05

在动物实验与临床应用中均观察到［1］，右美托咪定有利尿作用，这可能与减少交感神经系统对肾脏的影响、抑制抗利尿激素、增加心房利钠多肽、降低尿的渗透压及血浆精氨酸加压素水平等有关。DEX对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响［5］。本实验中也发现D1～4组随着剂量的增大尿量明显增多，考虑补液方案中1h内补充完术前损失量，故各组中尿量峰值多出现在T2～3时段。但C组与D1组、D3组与D4组在尿量方面无明显差别(P＞0.05)，可见DEX的利尿作用在小剂量使用时不明显，大剂量(0.8μg/kg)具有封顶效应。

DEX在肾功能严重受损时清除不受影响，肾功能不全患者无须调整剂量［6］，本实验中患者肾功能均正常。DEX可以有效地抑制围术期的应激［7］，围术期很少使用血管活性药物，循环系统基本平稳，尽量减少了对肾功能的影响。利尿剂多引起体内电解质变化，而本实验中发现，DEX产生利尿作用的同时，体内K+、Na+、Ca2+浓度有小幅波动，但均在正常范围，且无明显差别。

综上所述，DEX对全麻患者可产生利尿作用，且呈剂量相关性，小剂量(0.2μg/kg)无明显利尿作用，大剂量(0.8μg/kg)使用可达到利尿的封顶效应，在输注林格氏液和羟乙基淀粉的情况下，体内K+、Na+、Ca2+浓度无明显改变。

［1］ Kamibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha 2－adrenergic agonists［J］.Anesthesiology，2000，93:1345 －1350.

［2］ Penttila J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects［J］.Canadian J Physiol Pharmacol，2004，82:359 －362.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:312－316.

［4］ Hunter JC，Fontana DJ，Hedley LR，et al.Assessment of the role of alpha2－adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice［J］.Br J Pharmacol，1997，122(7):1339－1344.

［5］ Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.alpha－2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54(2):146 －165.

［6］ Maze M，ScarfiniC，Cavaliere F.New agents for sedation in the intensive care unit［J］.Crit Care Clin，2001，17(4):881－897.

［7］ Mandel JE，Tanner JW，Lichtenstein GR，et al.A randomized，controlled，double－blind trial of patient－controlled sedation with propofol/remifentanilversusmidazolam/fentanylfor colonoscopy［J］.Anesth Analg，2008，106(2):434 －439.