肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬的临床效果

张云飞，王育才，李国臣，冯 毅，郑联合

肘关节创伤性僵硬是肘关节创伤后棘手的并发症，严重影响临床治疗效果和患者的生活质量，目前治疗方法很多也都取得了一定的临床效果［1－4］，但肘关节僵硬的治疗是一个复杂的临床问题，其近远期效果都有待改进和提高，回顾性分析2008年1月～2011年1月我科收治的20例创伤性肘关节僵硬患者采用肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗的临床资料，对肘关节术后功能恢复进行系统评价，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组20例，男性15例，女性5例;年龄20～66岁，平均41.4岁。全部病例为单侧。肘关节肱骨髁间骨折术后6例，恐怖三联征术后8例，鹰嘴骨折术后3例，无骨折的肘关节原发创伤3例。其中骨化性肌炎10例，创伤性关节炎5例，病程10个月～2年，平均13.4个月。术前X线检查，10例见关节前后方和边缘骨赘形成，2例合并关节内游离体。伸屈活动度(伸直角度－屈曲角度)术后较术前平均增加 45°。术前屈曲角度35°～90°，平均 60.6°;伸直角度20.6°～82.8°，平均 57.8°;平均伸屈活动度 44.2°。

2 手术方法

患者仰卧位，常规患肢肩颈胸消毒，铺无菌单，患肢中上1/3止血带计时，1h后松解止血带，取患肘后外上过肘关节弧形至内下S型切口，依次切开皮肤皮下组织，在筋膜层将皮瓣翻起。首先，在尺神经沟处解剖出尺神经妥善保护，然后在肱骨外上髁处保护外侧副韧带的起点，在外侧副韧带起点稍上方(0.5cm)进行关节囊前方的松解和前方骨赘的切除，通过外侧副韧带和环状韧带复合体连接处纵行切开关节囊检查肱桡关节的后面及肱尺的桡侧，清除关节内的黏连组织及游离体。继续沿肱三头肌两侧缘深层解剖，向上距离保持在5cm以内，将三头肌纱布条掀起，显露肱尺关节后方，清除三头肌黏连部分、清除鹰嘴窝内妨碍关节伸展的纤维组织或瘢痕组织以及切除肘关节后方的骨赘，依据术前尺神经情况以及术中活动和尺神经张力决定是否行尺神经前移，松解术中应注意保护内侧副韧带前束以及外侧副韧带尺骨部分。在完成前面和后面的关节囊松解和清理后，在直视下用一定力量进行肘关节被动伸屈活动，若手法松解合适，可达到理想的角度。在手法松解时，切忌暴力，否则会引起肘关节继发性骨折。可采用间歇和持续松解交替进行的方法，如在手法松解过程中发现挛缩部位还持续存在，继续进行手术松解。如需要取内固定可在松解完成后取出内固定。

3 术后康复

术后第2天即进行肘关节的伸屈及前臂旋转活动，消肿止痛抗炎治疗，如行尺神经前置2周后开始功能锻炼。

结 果

随访3～24个月，平均12.4个月。患肘关节的活动范围即伸屈活动度术后较术前平均增加45°;术后平均最大伸展度为11.6°，平均最大屈曲度为108.6°。无一例发生伤口感染、皮肤坏死、术后肘关节不稳、活动性疼痛等并发症，符合美容学标准。依据Mayo肘关节功能评定标准，得分≥90分者为优，75～89分为良，60～74分为中，＜60分为差。术前关节功能良4例，中10例，差6例;术后关节功能优15例，良3例，差2例;优良率90%。本组有1例患者在手法松解中由于暴力导致内髁骨折，遂用螺钉固定。典型病例见图1。

图1 患者男性，42岁，诊断:右肘关节脱位术后肘关节僵硬。松解前肘关节屈伸活动度为10°～15°，松解后屈伸活动度为10°～120°。a.术前右肘关节正位X线片示右肘关节僵硬;b.右肘关节僵硬侧位X线片;c.右肘关节僵硬松解术后侧位X线片，手法松解时内髁骨折螺钉固定;d.右肘关节松解术后正位X线片;e.手术切口示意图;f.术前肘关节伸直;g.术前肘关节屈曲;h.术后肘关节屈曲动度

讨 论

1 肘关节创伤性僵硬形成原因

一个正常的关节往往由以下几个方面组成:(1)正常的动力系统，包括互相对抗和平衡的肌肉群;(2)关节稳定系统，包括正常的骨性结构和软组织稳定结构，如侧副韧带和关节囊;(3)满足正常生活的活动度。创伤性肘关节僵硬打破了以上3个平衡，往往继发于原发性肘关节创伤以及外科手术后新的软组织损伤，再加之手术后固定时间过长等原因［5］，导致软组织固定和骨化性肌炎形成。肘关节僵硬可分为关节内和关节外，二者相互促进相互影响。挛缩可累及关节囊及韧带结构或周围肌肉。短期内通过功能锻炼可以有较明显改善，长期效果不佳。异位骨化形成的骨块可形成骨桥通过关节，或在关节囊内形成骨化，或在跨过关节的肌肉组织内形成骨化。本组20例肘关节僵硬患者中继发于肘关节肱骨髁间骨折术后6例，恐怖三联征术后8例，鹰嘴骨折术后3例，无骨折的肘关节原发创伤3例，其中骨化性肌炎10例，创伤性关节炎5例。究其原因主要有以下几个方面:(1)术后固定时间＞4周，在面对复杂骨折时，比较保守片面认为固定时间越长对骨折愈合越有利，而忽略了关节功能的恢复;(2)关节面复位不良，尤其是复杂肱骨髁间骨折，其中主要包括肱骨滑车的重建和尺骨冠状突的复位，由于复位不良导致骨性阻挡，进而导致关节功能障碍;(3)形成于关节周围的异位骨化是继发性骨性阻挡严重影响关节活动;(4)关节囊挛缩往往继发于长时间的关节固定，关节内手术暴露;(5)肘关节脱位复位不良，由于复位不良导致鹰嘴窝纤维结缔组织和瘢痕形成，使僵硬进一步发展;(6)广泛的暴露损伤周围肌肉，加重关节周围动力系统的失效，丧失关节活动的原动力，加速关节的僵硬。

2 目前肘关节手术松解入路的局限性及肘后改良S型切口的优点

目前肘关节手术松解入路主要有以下几种:(1)肘关节外侧人路，即Kocher入路的优点在于可同时显露肘关节前方及后方，但不能暴露尺神经及内侧副韧带［6－7］;(2)内侧入路能很好显露尺神经及内侧副韧带，但无法顾及肘关节外侧松解;(3)后正中入路可处理后方挛缩及阻挡结构，可显露肘关节内侧或外侧，必要时可行鹰嘴窝打通探及肘关节前方，但对关节前方暴露不足;(4)肘关节前方入路有利于松解前方挛缩组织，主要用于肘关节屈曲挛缩畸形为主者，另由于前方神经血管分布密集，极易伤及重要神经分支，目前临床已极少使用;(5)较多学者［8］也采用内外联合入路，认为联合入路可实现对肘关节的全程显露，对尺神经的探查和保护也极为有利。肘后改良后外上过肘关节弧形至内下S型切口外上切口可以保护桡神经，可以通过肱骨外上髁的解剖暴露肘关节外侧和肘关节的前方，完全可以直视下实施前方关节囊及前方骨赘的切除，完全可以实现对外侧副韧带及肱桡关节的松解。内下切口可以暴露尺神经，妥善保护如有必要还可以尺神经前置，实现对肘关节内侧关节囊和骨赘的切除和松解。过肘关节肘后切口完全可以显露肱尺关节后方部分以及实现对肱三头肌的松解和鹰嘴窝的瘢痕清除。因此，肘后改良S型切口可以实现对肘关节的全方位暴露，克服目前临床上在使用的其他切口的短板和弊端。

3 肘关节手术松解的注意事项

创伤性肘关节僵硬临床治疗效果取决于术者对肘关节僵硬术前周密的研讨和精心术前准备并对治疗效果有所评测，最后和患者的有效专业沟通也是必不可少。首先，确定患者有无骨性阻挡，本手术切口可以完成对肘关节各个方位的显露，去除骨性阻挡因素是松解肘关节僵硬的第一步，只要存在骨性阻挡再完美的松解也是无济于事，可通过术前X线片、CT甚至三维重建和MRI对关节内外骨化性肌炎和初次手术的复位不良导致的骨性畸形做出判断，帮助我们做到有的放矢。其次，在软组织的挛缩处理方面一方面要解放周围动力肌肉的黏连，恢复动力肌肉的力量，另一方面重视关节囊挛缩的处理，松解关节囊挛缩既要考虑松解的彻底性还要考虑关节囊的稳定性。最后，肘关节松解最重要的问题是保持松解后的稳定性，尤其是对侧副韧带的保护，在肘关节的稳定性和彻底的松解之间有时候是一对矛盾，彻底地松解可以提高临床效果但可以导致肘关节不稳，但松解不彻底也同样导致临床效果不佳，因此在松解过程中完善的松解和稳定性的保护同样都是重要的。

4 术中手法松解的必要性及注意事项

手术松解完毕后，要对手术松解做一个评估，手法松解既可以对手术松解做一个测试又能发现新的挛缩，为手术松解做一个补充，还可以解除手术松解未能解除的挛缩部分。有以下几个方面优点:(1)可以直视下发现挛缩部位，方便直视下新一轮的手术松解，提高了松解的安全性;(2)在主要部位松解完成后，可以达到次要部位的联带松解效果。但需要注意以下几个方面:(1)手法一定要轻柔，持续间歇进行，力量从小到大循序渐进，切忌暴力，否则会引起继发性损伤如骨折和韧带肌肉的断裂［9－10］;(2)在达到关节功能最大活动量时务必小心谨慎，适可而止，不可追求完美，本组有1例患者在手法松解中由于暴力导致内髁骨折，遂用螺钉固定。

5 如何防治肘关节松解术后再黏连

肘关节松解术后再黏连是手术后常见并发症，它对临床效果影响较大，很多同行在这方面做了大量工作取得了很好效果:(1)带轴外固定支架的运用［11－12］，可减少关节二次僵硬;保持松解的侧副韧带的稳定性，提高松解的临床效果;加强肘关节活动稳定性，限制关节异常内外翻活动，保证肘关节术后早期功能锻炼。(2)防黏连膜的运用［13］:① 抑制瘢痕组织的形成，抑制成纤维细胞生长，减少胶原纤维的合成，达到预防黏连的目的;② 止血作用，使创面出血减少，达到预防黏连的作用。

肘后改良S型切口实现了肘关节各个方位的手术显露，可以应对肘关节僵硬手术显露的需要，精确的手术前判断是保证手术松解达到良好效果的前提，加之术中直视下手法松解可以达到创伤性肘关节僵硬治疗的良好临床效果，值得推广。

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