积极推进和深化公立医院运行机制的实践

殷德昌 殷玥

公立医院具有公益性，在为广大人民群众提供了优质、廉价、安全和高效的医疗卫生服务的同时，对社会突发公共事件的应急起决定作用，如抗击“非典”、“汶川大地震”救灾和防治“手足口病”等。公立医院在建立城乡一体化，多层次、广覆盖的社会医疗保障体系方面，在缓解患者“看病难、看病贵”的矛盾方面，占有绝对的主导地位。在经济和社会快速发展的今天，老百姓对医疗保健的迫切需求以及突发公共事件和新疑难病种的不断出现，对医院的要求更高[1]。同时，公立医院在医疗体制深化改革的进程中所积累的问题越发突出，以笔者所在医院为例。

1 改革中暴露的问题和矛盾

1.1 业务收入增长缓慢 作为非营利性质的事业单位，医院的主要目的就是为广大群众提供优质和廉价的医疗卫生服务，以缓解患者“看病难、看病贵”的问题。为了进一步降低广大患者的医疗负担，江苏省物价局、江苏省卫生厅先后联合下发了《江苏省集中招标采购药品价格及收费管理暂行办法》、《江苏省特殊医用材料价格管理办法（试行）》和《江苏省医疗服务项目价格》等。以上几项措施的施行，无疑减轻了患者的经济负担，但给医院经济运行带来了很大的影响，业务收入受到很大冲击。据笔者所在医院统计部门统计显示，2005年前年增幅都在40%左右，由于政策的调整，2005年后增幅大幅度下降，2005年8.23%、2006年8.55%、2008年16.23%、2010年17.57%，就是2007年和2009年也只增幅了21.77%、25.86%，收入增幅明显放缓，

1.2 业务支出大幅上升 在物价消费指数不断上升的同时，医院人员开支、材料成本、物料消耗等不断增长，使的医院经济运行成本难以掌控。作为镇江最大的一所公立医院，医院虽然在成本核算上动了许多脑筋、加大了核算力度，但支出成本2005年后年增幅都达到了20%左右（见表1），不考虑财政补贴和其他因素条件下，2006年、2008年、2010年收支余额均为负数，医院经济效益明显下降，经济运行不佳，无利于医院的下一轮发展和改革，

表1 2006-2010年收支增幅一览表 %

1.3 政府财政投入不足 政府的财政投入，对医院可持续发展具有直接的影响。由于财政资金的不足，政府对医院的投入远远不能满足其资金需求，这一资金缺口象瓶颈一样制约着医院的经济运行。笔者所在医院2005-2010年财政补助情况见表2。

表2 2005-2010年财政补助一览表

表2所示，近几年来，财政收入占医院业务收入的比基本维持在6%左右，财政补助的幅度基本低于业务支出的补助。面对其基础设施建设、专科建设、科研教学、设备更新以及人员经费和物耗材料的上涨等，仅靠目前的资金条件，显得捉襟见肘，经济压力相对效大，影响医院医改的实施和跨跃发展。

1.4 资产负债率逐年上升 老百姓有了病习惯去环境好、医疗设备齐全的大医院就诊，另一方面，在竞争激烈的环境下，为拓展更广阔的医疗服务市场，医院必需对资产的规模进行扩大和更新，如基建项目的建设、先进、尖端医疗设备的购置、后勤保障的供给等等。但是，由于自有资金存量不足，政府的补助又杯水车薪，医院只能靠借贷来谋求建设和发展。2007年医院资产负债率为34%，2008年为37%，2009年和2010年都达到39%，预计2011年和2012年将超过40%，医院需依赖借贷来实现投资和建设。如此偏高的资产负债不仅使医院肩负沉重的财务负担，经济运行还产生很高的风险。

2 医院内部运行机制的实践

新的医改方案明确提出：要积极探索公立医院运行机制，改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，转变等、靠、要的理念，强化成本核算，走集约化的道路，通过公立医院内部运行机制的深化，促进公立医院的健康持续发展。笔者所在医院作为一家综合性的三级甲等医院，做到了意识提前、部署充分、积极应对、不断深化。

2.1 重视人才的培养和建设，把人力资源作为发展的第一要素 近几年来，医院先后引进硕士以上研究生200多名，对本院的优秀人才重点进行培养并送上级医院进修。加强知名专家的宣传力度，通过义诊、下乡支农等形式扩大影响。最大化发挥人才资源的作用，深挖人力资源的潜能，提高人才利用效率，增加人才创收，实现人才资源和医院收入的共赢。

2.2 大力拓展医疗市场，增强自主能力创新 适应医疗市场形势和需求，结合自身的特点，响应群众呼声，在“一切以患者为中心”的原则指导下，作出科学判断，积极进行思维创新，不断努力挖掘和寻求新的业绩增长点，从解决患者“看病难、看病贵”上下功夫。经过全体员工的共同努力，创建省级临床重点专科6个、市级临床重点专科11个；还先后成立了普外科腹腔镜中心、骨科关节镜中心，市实验血液学重点实验室、等离子切割系统培训中心；成功开展了心脏移植、肝脏移植等大型器官移植手术、省内首例心肺联合移植手术、等离子切割系统辅助下巨大脑膜瘤摘除术，填补了国内空白。

加速医疗资源的整合，成立了镇江市第一人民医院新区分院，合并成立了镇江市儿童医院并附属于医院。由于这两所医院的成立，拓展了医院农村病源和儿童患者的医疗市场。同时，医院还积极与各医疗器械公司合作，展开X-刀、伽玛刀、聚焦刀，以及准分子激光治疗项目，并购置了64层CT、1.5T核磁共振、数字胃肠机、高压氧治疗舱、乳腺钼钯机、医用直线加速器、全自动生化分析仪等等，取得了明显的经济效益和社会效益。

2.3 建立友好往来，扩大对外交流 为提升医院国际知名度和医疗管理水平，医院先后与德国（柏林）心脏中心、加拿大多仑多大学新宁医院、日本仓敷市平成医院等多家科研院所建立了友好合作关系。

2.4 开发和创造硬、软环境，吸引患者就医 加强基础设施的建设，利用医院在镇江的地理优势，建成使用了市卫生系统标志性的、具有智能化特征、建筑面积为45000平方米的门急诊综合大楼，市儿童医院住院楼，新区分院新址楼等，以及在建即将完工的内科住院大楼，大大改善了病员就医条件。在此基础上医院加强了软环境方面的建设，即对服务流程、服务态度、服务效率进行改进，在全省率先实行收费、挂号一体化，设立“为您服务中心”、成立医患沟通中心、建立党员干部服务岗、开展规模化服务，如人性化、特色化、关怀化等。对标找差，并将“患者满意度”与科室、职工绩效工资挂钩，实行奖惩。

2.5 调整内部经济结构，降低药品、卫生材料消耗比重把结构调整的重心放在门诊和住院患者费用上，着重控制病员的均次药品费用和人均费用，制定切实有效的药控措施，要求医务人员处处想患者之想，合理施治、合理用药，削减药品高峰、控制大处方和人情方等。下达药品比例给各医疗科室，促使医生使用药效好、价格廉的药品，从而达到降低病员药品费用的目的。同时，对各科室的人均耗材也制定了相应的费用标准，实行月度超标扣罚，并对高值耗材使用实行管理和控制，制定了相应的规模和原则，即加强科室成本核算制，实行材料的节约奖励法。

2.6 强化经济管理，走集约式经营之路 以较少的消耗取得较大的社会和经济效益，医院通过加强经济管理，对人、财、物进行合理调配，走集约式经营之路，并与某公司合作，研究开发了一套成本核算方案，通过几年实践，已具有一定规模，使科室与医院会计核算同步进行，完全一致，并将科室绩效工资考核联为一体，真正实现了医院全成本核算，全面提升了医院经济运行质量。根据江苏省卫生厅出台的关于医院成本核算规模的要求，作为试点医院之一，医院的《医院成本核算规范》已在江苏推广，得到全面认可。

2.7 加强绩效管理，改革绩效分配方案 按照镇江市卫生局和市委组织部等有关部门联合颁发的《关于加快非营利性医院运行机制改革的意见》精神，医院加强了对绩效分配的管理，经过探索研究，建立起一套适合本院经济运行的绩效工资考核分配方案。具体做法：推进全成本核算，建立分块、划小核算单位等多种分配形式，科主任、护士长单独考核，完善院科两级负责制，体现高风险、高效益、高责任相匹配的运行机制。医院逐步走上了“效率高、成本低、服务优、价格廉”的良性循环之路，医院的综合效益稳步增长，医护质量持续改进，内部改革不断深化，行风建设卓有成效，文化建设有序推进。

[1]方鹏骞，李璐，李文敏，等.我国公立医院改革进展面临的挑战及展望[J].中国医院管理，2012，6（1）：1-5.