慢性中耳炎患者改良乳突根治术后不干耳的术前因素分析

彭芮 骆文龙

慢性中耳炎患者改良乳突根治术后不干耳的术前因素分析

彭芮1骆文龙1

目的探讨与改良乳突根治术后不干耳相关的术前影响因素。方法 回顾性分析2008年1月～2012年1月90例行改良乳突根治术的慢性化脓性中耳炎患者的临床资料，应用多自变量Logistic回归分析法评估研究对象的年龄、病程、性别、药物过敏史、吸烟史、中耳炎类型、鼻咽部炎症情况以及致病菌等8个可能影响乳突根治术后不干耳的因素。结果 90例患者中术前有吸烟史、骨疡型中耳炎及致病菌为真菌者术后不干耳的发生率分别为28.0%（7／25）、18.60%（8／43）和40.0%（6／15），分别高于术前无吸烟史（4.62%，3／65）、表皮样瘤型中耳炎（4.26%，2／47）、致病菌为常见细菌（5.33%，4／75）者（P＜0.05）。Logistic回归分析显示吸烟、骨疡型中耳炎、真菌感染为乳突根治术后不干耳的术前影响因素，OR值分别为7.638、7.937和10.637。结论 吸烟、骨疡型中耳炎、真菌感染患者乳突根治术后不干耳的危险性相对较高，为改善手术预后，需做好充分术前准备。

中耳炎； 乳突根治术； 吸烟； 影响因素

乳突根治术为治疗慢性化脓性中耳炎的常用手术，然而，术后不干耳、胆脂瘤残留等常影响预后。为了预防术后不干耳，国内外学者进行了大量研究，Cho等［1］通过阅读需行二次乳突根治术患者的颞骨CT片发现，乳突尖、鼓窦周围、窦脑膜角、面神经后、鼓室天盖、迷路周围气房的病变组织残留或复发，以及面神经嵴过高均可影响手术效果，术中应特别注意对这些结构的处理；有学者提出在术中使用荧光标记乳突气房粘膜，区别面神经骨管及半规管骨管，以便更加安全彻底地轮廓化乳突［2］。在手术材料方面，研究证实使用防粘连生物膜（含透明质酸和羟甲基纤维素）覆盖乳突根治术腔，可以预防术腔纤维组织的形成，并有助于术后乳突根治术腔保持良好的通气［3］。慢性化脓性中耳炎的手术治疗在保证手术精准、彻底清除病变的同时，还应重视术前的准备工作。本研究旨在探讨影响慢性中耳炎患者乳突根治术后不干耳的术前相关因素，为围手术期准备及临床预测手术效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2008年1月～2012年1月在重庆医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科接受改良乳突根治术、资料完整的慢性中耳炎患者90例（90耳）作为研究对象，其中，男42例，女48例；年龄7～74岁，平均42.21±15.85岁；病程8个月～62年，平均22.91±14.58年。所有患者既往均有长期间断患耳流脓史，此次入院时均为活动性感染期，且均为首次单耳接受改良乳突根治术治疗，手术由同一术者完成。纳入病例均排除了贫血、免疫抑制、胃食管反流等全身因素。

所有患者均完成术前常规检查，术前均行全身和局部（耳部、鼻部、咽部）抗感染、抗过敏、改善咽鼓管功能以及清洁外耳道等治疗，均无手术禁忌症。术中采用耳后切口，彻底清除中耳及鼓窦、乳突腔病灶及病变组织，术后行抗感染治疗，术后第7天伤口拆线，术后第10天抽出术腔填塞纱条，术腔定期换药，每半年随访1次，连续随访2年。

1.2 研究方法 乳突根治术后第6个月术腔有炎性肉芽或持续有脓性分泌物者，诊断为术后不干耳［4］，据此将90例分为干耳组（80例）和不干耳组（10例）。分别统计两组病例的如下资料：①年龄；②病程；③性别；④药物过敏史；⑤吸烟史；⑥中耳炎类型：根据颞骨CT、电子耳内镜及术后病理检查，分为表皮样瘤型和骨疡型［5］；⑦鼻咽部炎症：根据体检或电子鼻咽镜检查显示鼻咽部有异常分泌物和／或CT检查鼻咽部有软组织增厚而确诊；⑧致病菌：慢性化脓性中耳炎的常见致病菌为变形菌属、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，真菌感染也逐渐受到重视［6］，根据患者术前耳部分泌物培养以及手术标本病理检查（明确是否合并耳部真菌感染），发现上述三类细菌之一者的归为常见细菌感染，发现真菌者归为真菌感染。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包完成统计学分析，其中年龄及病程采用独立样本t检验，其余数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，并将有统计学意义的两组变量运用二元Logistic回归得出OR值。

2 结果

所有患者随访时除不干耳外无其他相关并发症，其余随访情况见表1。总体术后不干耳（不干耳组，10耳）的发生率为11.11%（10／90），干耳组（80耳，88.89%，80／90）患者平均年龄为42.03±15.74岁，不干耳组患者平均年龄为43.70±17.49岁，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；干耳组患者平均病程为22.06±14.39年，不干耳组患者平均病程为29.70±15.10年，两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。有吸烟史较无吸烟史者、骨疡型较表皮样瘤型、真菌感染较常见细菌感染者不干耳发病率高（P＜0.05），经二元Logistic回归分析，OR值分别为7.638、7.937和10.637（表2），说明吸烟、骨疡型中耳炎、真菌感染为乳突根治术后不干耳的术前危险因素。

3 讨论

表1 干耳及不干耳组性别、药物过敏史、吸烟史、中耳炎类型、鼻咽部炎症及致病菌等因素的例数分布（例）

表2 乳突根治术后不干耳相关影响因素Logistic回归分析

慢性化脓性中耳炎患者术前、术中、术后多方面因素都可能导致乳突根治术后不干耳，本研究着重分析术前影响因素，在实验设计时对其他变量做了相应的控制，以保证本研究结果的准确性。但本研究并未对患者乳突气房分型这一因素进行研究，因为Swarts等［7］的最新研究结果表明，乳突气房的容积受中耳病理变化影响，长期中耳粘膜慢性炎症病变及胆脂瘤形成可导致乳突气房容积减小、发育异常。本研究中，患者中耳炎病程长，平均达22.91年，对乳突气房发育造成了一定影响，患者就诊时做的颞骨CT显示的是患者长期患中耳炎后的乳突气房情况，不一定能真实反映患病前的乳突气房分型，故本研究未将乳突气房分型纳入研究。

Swarts等［7］还指出，乳突气房与中耳粘膜炎性病变之间是相互作用的，其结果是导致胆脂瘤的产生或骨质破坏，从而加重中耳病变。由此可见，中耳炎类型才是这一相互影响关系的最终结果，是疾病严重程度最直观的体现，故本研究将中耳炎类型纳入影响因素之一。本研究结果显示，与表皮样瘤型中耳炎患者相比，骨疡型中耳炎患者术后更易发生不干耳，这是由于表皮样瘤型中耳炎患者的乳突骨质大多呈硬化型，乳突气化不良导致病灶相对集中，同时胆脂瘤为有完整被膜的病变组织，手术时病变易于清除，术腔易于轮廓化，而骨疡型中耳炎患者的乳突骨质多为板障型或混合型，这种结构使病变不易于术中彻底清除［8］。因此，术前应仔细阅读患者的耳内镜、颞骨CT等相关资料，全面了解患者的耳部解剖结构特点，充分估计病变部位；术中彻底清除病变，尤其是清除乳突面神经周围、窦脑膜角、乳突尖等部位的病变，有利于有效避免术后不干耳。

咽鼓管的功能障碍与慢性化脓性中耳炎的发生、发展以及治疗效果都密切相关，鼻咽部的炎症可影响咽鼓管功能，若患者术前存在鼻咽部炎症，术后一旦发生上呼吸道感染，病原体易通过咽鼓管累及术腔，且术腔分泌物不易排出，造成患者术后中耳反复感染、不干耳［9］。但本研究结果提示术前是否合并鼻咽部炎症与术后不干耳无明显相关，可能与术前对患者的咽鼓管功能进行了详细评估，重视局部抗感染且疗程足，并积极予以粘液溶解性祛痰类药物促进分泌物排泄，鼻咽部炎症得以控制有关。

据统计，10%～20%慢性化脓性中耳炎系真菌感染所致［10］。本研究结果证实真菌感染是术后不干耳的影响因素，分析其主要原因是术前未能有效控制真菌感染，导致术后真菌感染持续存在，并与中耳黏膜慢性炎性病变之间相互影响——中耳黏膜的慢性增生性炎症病变为真菌繁殖提供营养，而感染的真菌又进一步作用于中耳黏膜和外耳道皮肤，引起黏膜纤维化及息肉样变，最终造成炎症迁延不愈［6，11］。因此，应对慢性化脓性中耳炎患者术前患耳分泌物、手术标本及术后不干耳患耳的分泌物及时行病原学检查及药敏试验，根据结果合理选择敏感抗生素。对于术前已确诊为真菌感染的患者，应积极予以抗真菌治疗，以达到患耳有效抑菌杀菌［12］。

Dornhoffer［13］曾统计发现，吸烟者行乳突根治术后并发症的发生率比不吸烟者高5倍，本研究结果显示吸烟者术后不干耳的发生率明显高于不吸烟者（P＜0.05），也说明吸烟与术后不干耳有关。研究表明，吸烟对中耳环境及咽鼓管的危害是多方面的［14］，香烟中的有害物质可以影响中耳粘膜纤毛系统的功能，造成咽鼓管阻塞，其中的化学致敏成分及免疫抑制成分还可以导致感染反复发作。因此提示应重视对慢性化脓性中耳炎患者个人史的采集，鼓励有吸烟史的患者戒烟，以进一步保证手术效果，预防感染复发。

当然，慢性中耳炎患者乳突根治术后不干耳的因素除本文分析的术前相关因素外，选择外科手术的术者技巧、手术适应症选择及围手术期治疗亦十分重要。

1 Cho YS，Hong SD，Chung KW，et al.Revision surgery for chronic otitis media：Characteristics and outcomes in comparison with primary surgery［J］.Auris Nasus Larynx，2010，37：18.

2 Gragnaniello C，Kamel M，Al-Mefty O.Utilization of fluorescein for identification and preservation of the facial nerve and semicircular canals for safe mastoidectomy：a poof of concept laboratory cadaveric study［J］.Concepts and lnnovations，2010，66：204.

3 Caylan R，Bektas D.Preservation of the mastoid aeration and prevention of mastoid dimpling in chronic otitis media with cholesteatoma surgery using hyaluronate-based bioresorbable membrane（Sepra Wlm）［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264：377.

4 田保悦.乳突根治术不干耳原因及处理［J］.中国医学工程，2009，17：221.

5 中华医学会编.临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009.343～344.

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7 Swarts JD，Foley S，Alper CM，et al.Mastoid geometry in a cross-section of humans from infancy through early adulthood with a confirmed history of otitis media［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2012，76：137.

8 薛柯凡，范崇盛，李英.从手术角度分析乳突根治术后不干耳原因［J］.中国现代医学杂志，2003，13：106.

9 崔志汉，刘晶.乳突根治术后不干耳298例原因分析［J］.人民军医，2005，48：160.

10 朱普堂，李谨，张群.乳突根治术后长期感染与真菌感染关系的探讨［J］.中华临床医师杂志（电子版），2010，4：1 422.

11 Vennewald I，Schönlebe J，Klemm E.Mycological and histological investigations in humans with middle ear infections［J］.Mycoses，2003，46：12.

12 胡旭武.慢性化脓性中耳炎合并真菌感染的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21：1 790.

13 Dornhoffer J.Retrograde mastoidectomy［J］.Otolaryngol Clin N Am，2006，39：1 115.

14 Becvarovski Z，Kartush JM.Smoking and tympanoplasty：implications for prognosis and the middle ear risk index（MERI）［J］. Laryngoscope，2001，111：1 806.

（2013-01-10收稿）

（本文编辑 周涛）

A Study on the Risk Factors for Otorrhea after Modified Radical Mastoidectomy

Peng Rui，Luo Wenlong
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，the 2ndAffiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400010，China）Corresponding Author：Luo Wenlong，professor，doctoral tutor，Email：luowenlong163＠163.com

Objective To study the possible preoperative risk factors for otorrhea in patients underwent radical mastoidectomy.Methods This was a retrospective study carried out among 90 patients with chronic suppurative otitis media（CSOM），who had underwent modified radical mastoidectomy during January 2008 to January 2012.Total of 8 possible risk factors such as age，course of disease，sex，allergic history，smoking history，CSOM type，nasopharynx condition and pathogenic bacteria were studied.The data were analyzed and multi-variable logistic regression analysis was applied.Results χ2test showed differences in smoking history group，CSOM type group and pathogenic bacteria group（P＝0.002，0.030，0.000）.Logistic regression analysis confirmed the interrelation between those factors and otorrhea.Conclusion Smoking，CSOM and fungous infection are the risk factors for otorrhea in patients underwent radical mastoidectomy.

Otitis media； Radical mastoidectomy； Smoking； Risk factors

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.014

时间：2013-7-3 16：55

R764.9+2

A

1006-7299（2013）04-0372-03

1 重庆医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（重庆 400010）作者简介：彭芮，女，四川人，硕士，主要研究方向为中耳炎的治疗及预防。

骆文龙（Email：luowenlong163＠163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1655.006.html