急性左心衰竭的抢救及护理体会

赵月霞

急性左心衰竭是由于心肌受到了严重损伤, 或是心脏的负荷突然增大等, 从而使得心脏在短时间内发生衰竭, 影响到心脏排血功能, 临床上出现以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的一种心内科常见急症。急性左心衰发病突然, 病情发展迅速, 临床死亡率高, 因此对于临床急救提出了较高要求。对于此类病患, 如果能及时有效地施行抢救治疗, 那么其预后较好, 相反若延误了抢救时机, 则病情迅速发展恶化会导致死亡。本文将山东省枣庄市立医院内二科抢救护理急性左心衰竭患者的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为本科自2009年3至2012年9月间收治的急诊急性左心衰竭患者, 共68例。所有患者临床均符合急性左心衰竭的诊断标准［1］。其中男40例, 女28例,最大年龄为76岁, 最小年龄为42岁, 平均年龄为58.4岁。发病原因包括：长期患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病, 风湿性心脏病, 扩张性心肌病, 部分患者合并慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤、肺部感染、心律失常等。临床上主要表现为严重的呼吸困难、大汗淋漓、咳嗽、咯吐大量粉红色泡沫样痰、皮肤湿冷、口唇紫绀, 呼吸频率增快, 双肺可闻及湿啰音、吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷, 严重时出现意识障碍。

1.2 抢救护理治疗

1.2.1 快速对病情评估 首先处理危急生命情况, 呼吸心跳骤停者紧急实施心肺复苏, 气道梗阻者大管径吸痰或气管插管以畅通气道；迅速给予相应的急救措施, 边抢救边评估,评估与抢救处理交替进行。

1.2.2 舒适体位 协助患者采取舒适的体位。采取坐时以软枕垫靠背部, 尽量使两腿下垂, 以减少回心血量, 扩大胸腔容积, 减轻心脏负荷, 增加肺活量, 从而使呼吸困难得到缓解。症状缓解后可采取半卧位或平卧位, 并经常更换体位,适当活动, 以改善血液循环和防止形成压疮。

1.2.3 有效吸氧 缺氧患者毛细血管通透性增加, 容易引起肺水肿, 而肺水肿又会加重毛细血管缺氧, 由此形成恶性循环。对呼吸困难的患者吸氧可减轻低氧血症对心脏的刺激, 增加心脏动力, 从而缓解上述症状。在给氧前应先调好氧流量, 避免氧流量剧增对心肺等的血管造成损伤。用面罩或鼻导管吸氧,高流量6～8 L/min, 并在湿化瓶内加入20%～30%酒精, 以降低肺泡表面张力, 使之易于破裂, 从而促进通气和换气, 提高吸氧疗效。用氧后严密观察患者的呼吸、面色、血压等各项指数。对于供氧后效果不佳者, 可用呼吸机辅助呼吸, 改善病情。

1.2.4 用药的观察护理 早期建立静脉通道, 它是进行药物干预, 有效抢救的前提。立即建立两组静脉通道：①血管扩张剂应用 硝酸甘油是治疗急性左心衰竭的首选血管扩张剂, 能同时扩张动、静脉, 降低心脏负荷和肺动脉压, 改善心力衰竭, 增加心肌收缩力, 迅速缓解肺水肿。应严格遵医嘱调节用药速度, 避光配置, 在用药过程中严密观察血压变化,5%葡萄糖注射液500 ml+硝酸甘油5mg 静滴。硝普钠是一种强有力的血管扩张剂, 硝普钠静滴时应避光, 且配制好的液体最好不超过4 h。给药后, 定时观察血压, 密切观察药物效应, 使用输液泵严密控制滴数, 为防止血压骤降带来不良反应, 同时另一通道给予多巴胺或多巴酚［2］, 10%葡萄糖注射液250 ml+硝普钠50mg 静滴。②强心剂应用 以50%葡萄糖液20 ml 加入毛花苷丙0.4mg 静脉推注, 但要注意患者的心率和心律变化, 若节律不规则或心率＜60 次/min 应暂缓使用。③利尿剂应用 呋塞米40mg静脉注射, 缓解肺水肿,应注意利尿与强心苷合同时应注意血钾浓度, 并及时补钾。④镇静、镇痛剂应用 吗啡可减轻疼痛或焦虑, 扩张外周静脉和小动脉, 降低中枢交感冲动, 进而降低心脏耗氧量和心脏负荷。因此, 病情危急的患者可皮下注射吗啡5～8mg, 同时观察患者心率和心律的变化。加强用药后的监测是本组病例护理的核心。

1.2.5 严格输液 输液要避免输入大量盐水, 一般以葡萄糖为主, 糖尿病患者可适当添加胰岛素［3］。药严格注意输液速度、输液量, 输液过多或过快易诱发和加重心力衰竭, 一般滴速控制在15～30 滴/min , 液量控制在300～1500 ml/d。注意观察出入量。

1.2.6 观察病情 早期心电监护, 使用多功能心电监护仪测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度, 并观察患者咳嗽、咳痰、尿量颜色、皮肤温度以及出汗和呼吸情况。详细记录患者病情变化, 以作为准确分析病因、进一步展开和调整抢救和护理依据。

1.2.7 心理护理 因急性左心衰竭发作病快、抢救困难、预后不定, 因此, 患者和家属常常会出现忧虑、恐惧等不良心理, 严重者不仅影响患者的治疗, 也影响到救治工作的顺利开展。因此医护人员不仅要保持冷静, 同时还要给予患者及家属及时、耐心、准确、必要的解释。对于意识清醒患者,可用鼓励性语言增强患者的信心和合作意识；还可以用非语言性暗示, 如眼神、动作等调动患者的积极性。对于患者的非语言性请求, 医护人员要能及时解释并在条件允许的情况下尽量满足, 使患者在尽可能舒适和放松的氛围中接受治疗。

1.2.8 减少诱因 在抢救过程中动作、声音应轻柔。降低光和噪声的影响, 保持室内空气流通, 减少声、光刺激。温、湿度适宜, 防受凉。避免各种诱发因素［4］。

1.2.9 预防感染 注意防寒、预防感冒, 保持空气新鲜, 清晨通风换气15min, 紫外线消毒30min, 湿度55%～65%, 使患者处于清洁湿润的环境中。对患者的情绪都能起到安抚作用。

1.3 观察目标 临床观察患者经过系统抢救护理后临床治疗情况, 分为临床好转、临床反复、临床恶化。

1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件处理数据, 以频数及频率来表示病例数及所占构成比。

2 结果

68例患者在经过系统抢救护理后临床治疗情况显示, 临床情况好转趋于稳定的病例有41例, 临床情况反复不稳定的病例有21例, 而临床病情恶化死亡的患者有6例。具体见表1。

表1 68例患者抢救护理后临床情况［n(%)］

3 讨论

急性左心衰竭病情严重而危急, 是由于急性弥漫性的心肌损害, 严重而突发的心脏排血功能障碍, 出现严重的心律失常, 心脏负荷突然明显增加而导致的左心排血功能在短时间内急剧下降甚至丧失的一组综合征, 是心内科的急危重症之一, 及时有效地抢救配合护理是临床治疗的关键所在［5］。本临床观察中发现, 采用常规的基本护理基础上, 予经典的强心、利尿、扩血管治疗, 同时做好患者的心理护理, 临床情况好转趋于稳定的病例有41例, 占总病例的60.29%。在抢救急性左心衰竭患者中取得好的效果。

急性左心衰竭患者起病急、病情危重、变化快。在抢救过程中护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。抢救中, 护士及时配合医生清理呼吸道分泌物, 确保了呼吸道通畅。要早期迅速建立静脉通道,保证药物及时输注；要早期心电监护, 及时观察、判断、用药的动态过程, 需预防血压过度下降, 收缩压降低至90～100mmHg时应减量或停用血管扩张药, 收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用[1,6]；要早利尿, 控制心衰竭患者水钠潴留, 改善心衰竭；对于急性心源性肺水肿患者要及时使用持续正压通气(capa)或无创正压通气(nippv)可以显著减少对气管内插管机械通气的要求［7］；对发病时间长, 病情危重患者, 出现血压进行下降应注意鉴别是药物作用, 还是即将发生的心源性休克。若症状进行性加重则应考虑可能发生循环衰竭, 应立即停用降压药。心源性休克患者, 几乎都有血容量不足,经过适当扩张容量和纠正酸中毒治疗, 血压仍不稳定, 尽快使用多巴胺等血管活性药物以维持血压, 增加排血量［8］。对急性左心衰竭患者进行及时的抢救和精心的护理可以明显减轻患者的症状, 使患者转危为安。

总之, 急性左心衰竭是心内科常见的急危重症之一。在抢救过程中医护人员进行默契配合, 及时准确地应用相关药物治疗是抢救成功的重要保证, 合适的护理是保证成功的坚实基础。积极做好心理护理, 消除急性左心衰竭的诱发因素。肺部感染、心肌缺血、心律失常是老年患者急性左心衰发作的常见诱因, 避免感染、消除诱因是减少老年急性左心衰发生的重要措施, 对提高患者的抢救成功率及改善患者生活质量都具有重要的意义。

［1］中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208.

［2］高爱华, 吴婷婷, 王连红, 等.急性左心衰竭 57 例急救护理体会.中华现代临床医学杂志, 2008, 6(8):755.

［3］洪蝶玟.急性左心衰竭患者136 例的临床特点和护理干预.第四军医大学学报, 2009, 30(3):284.

［4］黄春燕, 刘红霞, 程建萍.急性左心衰竭患者失眠原因调查及护理.国际医药卫生学报, 2004, 10(10):135.

［5］杨林, 李靖.老年急性心肌梗死患者院内心脏性猝死的临床特点及护理.中华护理杂志, 2011, 46(7):158-160.

［6］黄峻.2010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读.中国医学前沿杂志电子版, 2010, 02(1):53-56.

［7］刘文威, 刘敬严.急性左心衰竭42 例临床分析.岭南急诊医学杂志, 2006, 11(1):42-43.

［8］金何涛.内科护理学.北京：人民卫生出版社, 1996： 86.