Nice Knot方法在肱骨近端骨折假体置换术大小结节固定修复中的应用

付中国

近年来，随着对肩关节解剖学的深入研究以及手术器械的改进，详尽的术前计划和手术中较为精确的定位使得肱骨假体的高度和后倾角的确定有了质的改变。但大小结节术中复位不良，术后移位，畸形愈合或吸收坏死仍然存在巨大的风险。在2010年北京召开的第二届中国肩肘外科协作组学术会议上，各国专家讨论认为：结节愈合仍然是肩关节置换治疗肱骨近端骨折的瓶颈，有待于进一步探讨和提高。本讲座向同道推荐一种作者认为较有效的肩关节置换手术中大小结节复位固定的方法：Nice Knot结固定法。Nice Knot结的方法与特点。

图3 环扎效果满意，力学原理合理

图2 Nice Knot法的操作简单、有效，其中“单线缝”是作者根据某些具体缝线结过于光滑，易于滑脱等情况“改良”应用。原方法“双线缝”捆扎张力更容易控制

图4 肱骨头显露并取出

图5 A、B大结节侧应用4根能抗高张力的缝线每根折成双线，线环留置于结节骨髓腔外侧，根据不同骨折块的情况，合理分布缝线的布置位置

图6 A、B大结节的缝线布置缝合好后，试牵拉大结节来评估环扎缝线是否合理，并利用缝线牵拉进行肩袖的检查和松解，以利术后功能康复

图8 A、B布置好环扎线后，试复位，检查是否有骨块的丢失或漏复位骨块，为假体植入后做到结节复位提供参考

图9 A、B 植入假体后，整理和理顺4组大结节侧的环扎线，两组为一单元，分为两单元，同时检查滑动是否流畅，每一单元中有一组线是环扎小结节的

图10 A、B髓腔内侧的4组线(已标记的两个单元线)按排列顺序整体绕行在假体颈前缘，此时完成了假体植入后形成结节环扎的最终布置缝线，再次检查各组缝线是否流畅，如不流畅，需及时调整(Nice Knot结需在缝线滑动流畅时才能打出高张力高质量的结)

图11 A、B再次试复位，检查能否使大小结节完美复位，并完美覆盖假体

图12 A、B 首先单纯进行大结节复位，如附加钛揽，可分别在大小结节的腱骨联合部由髓内侧穿出髓外侧，形成环扎之势备用。复位时大结节下充分植骨，应用事先布置好的大结节捆扎线直接绕假体干进行大结节环扎固定。应用小结节侧的引导线把已经布置好的小结节环扎固定线从髓腔侧引导出髓腔外侧，并在小结节下充分置入优质松质骨

图13 A、B小结节复位，同理应用导出的两组小结节环扎线，通过Nice Knot结法捆扎固定小结节(实际也加强固定了大结节)，考虑到结节在肩部承载着较大的应力，有时还另应用环扎金属缆，如果应用此后可实施

图14 A、B本方法固定后的最终效果

图15 A、B如果需加强结节和肱骨干间的稳定性，可考虑应用付中国等[1]肱骨假体置换Cable-needle内置式环扎“T”形加压固定大小结节的钛缆固定法,能达到结节全方位的稳定固定

关于结节固定和肩关节置换术后功能恢复的关系在本世纪初得到了各国学者的一致认可。2002年法国学者 Boileau等[2]回顾性地分析了自1991年至1996年66例采用肩关节置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折的患者，并对其假体高度、假体后倾角、结节位置、假体周围异位骨化、肱骨假体柄周围透亮线和术后功能的相关性进行了研究。在平均27个月的随访中，结节移位及畸形愈合的患者术后满意度、疼痛以及肩关节力量和活动度均远低于无结节并发症的患者。国内姜春岩等[3]通过双目计算机视觉采集系统对解剖重建及非解剖重建的大结节移位情况进行了分析，并认为非解剖重建后肩关节在外展及外旋时结节的移位明显大于解剖重建组，稳定性有显著性差异。姜保国等[4]在高龄肱骨近端粉碎性骨折的临床研究中发现，人工半肩关节置换中结节的复位与固定质量明显影响预后功能康复。随着中外学者对于解剖学，生物力学的研究以及临床经验的不断总结，结节愈合情况与肩关节置换术后功能的关系被越来越多的学者所重视。

本文目的在于让骨科同道关注肩关节修复的细节，特别是致力于肩肘外科事业的年青医生。中国未来的肩肘外科发展离不开博学、进取、交流与合作，欢迎同道提供临床经验和信息。

参 考 文 献

[1] 付中国,姜保国,张殿英,等. 肱骨假体置换Cable-needle内置式环扎“T”形加压固定大小结节治疗肱骨近端骨折. 中华创伤杂志[J], 2008,24(10): 799-803.

[2] Boileau P,Krishnan SG,Tinsi L,et al. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(5): 401-412.

[3] 姜春岩,朱以明,鲁谊,等.人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性研究[J]. 中华骨科杂志, 2006,26(7): 459-463

[4] 姜保国, 张殿英，付中国.人工半肩关节置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折的临床研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2008,10(10): 905-907.