肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折一例

芦浩 姜保国 付中国 张殿英 王天兵

通讯作者：姜保国，Email：jiangbaoguo@vip.sina.com

临床上肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折被称为“漂浮臂”损伤，目前仅有少数的文献报道[1-2]。二者均为关节周围骨折。Neer分型四部分骨折和AO分型C3型骨折由于骨折粉碎，复位和固定都比较困难。特别是老年患者多数合并骨质疏松，就更增加了治疗的难度。治疗失败会导致骨折不愈合，内固定失效，肩关节和肘关节僵硬以及创伤性关节炎等一系列并发症。我们于2011年收治1例肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折患者，现分析报告如下。

患者女性，75岁，入院前4 h滑倒后从5节楼梯上摔下，自感右肩和右肘关节疼痛,活动障碍，于2011年9月8日就诊于我院急诊科。查体：右肩关节肿胀，肱骨近端压痛阳性，主被动活动障碍。右肘关节后方可见5 cm横行伤口，伤口内可见肱骨外露，肘关节肿胀畸形，主被动活动障碍。右上肢感觉正常，右腕和右手运动正常，腕部可触及桡动脉和尺动脉搏动。X线检查：右肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，外展嵌插型；右肱骨远端骨折，AO分型C3型(图1A、B、C、D)。入院诊断：右肱骨近端骨折，右肱骨开放性髁间骨折。入院后当日即在全麻下行开放性骨折的清创术。术中见骨折近端的肱骨干刺破皮肤，依Gustilo-Anderson分型为Ⅱ型。清创后使用2枚2.0 mm克氏针临时固定骨折(图1E、F)，将伤口一期缝合。术后使用石膏将肘关节固定于屈肘90°，并使用肩臂吊带固定肱骨近端骨折。使用广谱抗生素预防感染。同时行双光能X线骨密度检查，髋关节t值-4.0，腰椎t值平均-4.3。术后2周肘部伤口愈合良好，局部无红肿、渗出。遂于全麻下行确定性手术。右肱骨近端骨折行半肩关节置换术。手术使用三角肌胸大肌入路，术中见小结节连同结节间沟和大结节前方部分骨质为一骨块向内侧移位，大结节后方骨块向后外侧移位。选用Zimmer Bigliani-Flatow肩关节假体。术中假体高度的确定方法是依胸大肌肱骨止点上缘为参照，将肱骨头假体插入其顶点至胸大肌腱止点上缘5.1 cm的位置。使用后倾定位器将肱骨头假体的后倾角调整为30°。术中使用钢缆和缝线固定大小结节骨块和肱骨干(图1G、H)。肱骨远端骨折手术时首先游离并保护尺神经，而后行尺骨鹰嘴的V形截骨显露肱骨髁间骨折。首先复位肱骨髁骨折，使用1枚3.0 mm和1枚4.0 mm空心螺钉固定。而后复位肱骨髁上骨折，使用AO肱骨远端解剖型锁定板进行髁间骨折的双柱固定(图1I)。使用克氏针张力带技术固定尺骨鹰嘴(图1J)。前置尺神经。术后将肩关节固定于中立位。术后第1天即鼓励患者进行腕部和手指的主动活动。术后第2天移除肩关节和肘关节的伤口引流，进行X线检查(图1K、L、M、N)。术后第2天即开始进行肩关节钟摆练习，肘关节被动屈伸活动训练。术后6周患者在康复师的帮助下进行肩关节被动前屈、外展和外旋训练，而肘关节则开始进行主动活动训练。术后6个月复查时患者肩关节假体位置良好，大小结节愈合；肱骨髁间骨折愈合，内固定无松动移位。肩关节外展90°，前屈90°，体侧外旋10°，Constant评分71分；肘关节ROM110°-35°-0°，Mayo肘关节功能评分标准评分65分。

讨论肱骨近端骨折在临床中约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中约占1/2。多见于老年人，女性的发病率为男性的2倍。近年来发病率持续升高, 有报道称在未来的30年, 其发病率会提高3倍[3]。

肱骨近端骨折临床上常用的分型系统为Neer分型和AO分型，AO分型较为繁琐，虽不失科学性，但不便于临床使用。Neer在2002年对四部分骨折添加了新的类型，即外展嵌插型骨折，不同于其他四部分骨折，外展嵌插型骨折内侧铰链结构保存完整，肱骨头血运破坏较少，发生肱骨头缺血坏死风险较低，可行切开复位内固定手术治疗[4]。该患者肱骨近端骨折即为外展嵌插型，但考虑到患者合并重度骨质疏松，我们担心患者术后出现肱骨头外翻塌陷造成内固定螺钉切出而导致二次手术，故一期行半肩关节置换术。

肱骨近端骨折肩关节置换术适应证为肱骨头关节面压缩超过40%～50%，四部分骨折和骨折脱位，合并严重骨质疏松的三部分骨折和骨折脱位，肱骨头劈裂者，移位的解剖颈骨折[5]。尤其适用于老年骨质疏松的患者。考虑到假体寿命等因素，对于年轻患者(<50岁)首选切开复位内固定，而非行置换术。

即使对于经验丰富的骨科医师，应用肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折也仍然是一种挑战。正确植入肱骨假体对于实现理想功能、保证肩关节稳定性和肩关节置换术后结节愈合十分关键。目前临床上确定假体高度最佳的方法尚存在争议。对于那些骨折发生于外科颈和肱骨头交界处的病例，在肱骨距完整的情况下，可以将肱骨头假体试模的下端与肱骨干近端内侧皮质相接触，这是根据临床经验得出的结论，对于内侧皮质粉碎的病例并不适用。Murachovsky等[6]发现胸大肌腱肱骨止点上缘距离肱骨头关节面顶点的距离平均为5.6 cm，认为胸大肌腱肱骨止点上缘是术中确定假体高度的可靠参考，术中可将假体安置于其假体头关节面顶点距离胸大肌腱肱骨止点上缘5.6 cm的位置。我们的研究发现，国人该距离平均值为5.1 cm[7]，在手术中我们采用了这种方法来确定假体的高度。

图1 肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折患者X线检查和术中所见图像。A、B、C、D图示伤后X线检查图像；E、F图示使用克氏针临时固定肱骨开放性髁间骨折X线检查图像；G、H图示使用钢缆和缝线固定大小结节骨块和肱骨干图像；I图示使用AO解剖型锁定板进行髁间骨折的双柱固定图像；J图示使用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴图像；K、L、M、N图示术后X线检查图像

肩关节置换治疗肱骨近端骨折时,结节固定失败会导致差的临床结果[8]。大小结节不愈合和畸形愈合通常与复位和固定不彻底有关[9]。适当重接并牢固地固定结节会使愈合的几率大大增加。大小结节固定的方法很多，但无外乎水平方向将大小结节同假体固定以及垂直方向将其同肱骨干近端固定。固定需要粗的不可吸收缝线以达到坚强的固定。除缝线固定外，本病例还采用了钢缆内置式环扎T型加压固定大小结节，固定更加稳定，有利于术后早期功能锻炼和结节愈合。

肱骨远端骨折约占成人骨折的2%，占肱骨骨折的50%，是临床上相对难于处理的骨折之一。AO分型的C3型骨折为关节内粉碎、干骺端粉碎骨折，其治疗上强调解剖复位，牢固的支撑固定以及术后早期辅助下的功能锻炼[10]。

手术入路有尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌腱劈开入路及肱三头肌腱舌形瓣入路等。其中尺骨鹰嘴截骨入路可提供良好的手术视野，清晰地显露整个肱骨远端，便于复位和固定的操作，同时使用薄骨凿进行“V”型截骨可避免术后鹰嘴不愈合的风险，且截骨后的张力带固定使患者术后能够早期进行功能康复。

近期出现的双接骨板平行固定技术，即2块接骨板分别放置在内外侧柱的正内侧面和正外侧面，此时经过外侧柱远端的螺钉孔向对侧打入的螺钉不仅可以固定肱骨小头，还可以固定滑车，同对侧的螺钉共同构成了肱骨远端的交锁式固定，实现了对肱骨远端的拱顶样支撑。实验表明平行固定的生物力学稳定性优于垂直固定[11]。也有文献报道采用平行固定技术取得了良好的效果[12-13]，但目前临床上尚无前瞻性的随机对照研究证实。

结论本例患者同时合并复杂的肱骨近端骨折和远端骨折，我们分别采取了半肩关节置换和切开复位内固定的手术治疗。由于患者骨折类型复杂且术后功能训练困难，术后肩肘关节的功能仍有部分受限，但能够满足患者的日常生活，患者对手术效果满意。对于复杂的肩肘关节多发骨折的患者，可根据患者的一般状况进行一期手术，依据骨折分型选择适合的治疗方法以期最大限度地恢复患者的关节功能。

参 考 文 献

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