“二次议价”难局：医改背后的政府之手

杨中旭　陈纪英

4月6日，恰逢新医改实施四周年。

然而，新医改四年来的历程表明，“触动利益比触动灵魂更难”。以“二次议价”为例，政府之手两度伸出，直接搅动市场，令机制扭曲、药价虚高、企业受压、民众受损。

“二次议价”难局表明，“大政府”的中国模式已难持续，而让人人享有机会、市场成为主导性力量的包容性增长，需要从政府自身改革这一根源发力

3月4日，在位于北京市阜成门附近的一家宾馆里，几十位来自医药企业的“两会”代表、委员们围坐在一起，参加2013年医药界全国人大代表、政协委员座谈会。在持续了一下午的讨论中，被频频提起的就是“二次议价”。

所谓二次议价，是指药品买卖双方在药品集中招标采购结束之后，再次进行议价的行为。

全国人大代表、石家庄制药集团董事长蔡东晨率先发声：“你本身（指药品集中招标采购）是根据招标法举行的一个活动，你中了标了，你得认。中标方要守法，招标方更应该守法。如果在招标完了再实行二次议价、三次议价。这是严重的不诚信的行为。”

一时间，附和者众。而这，只是政府主导的药品集中招标采购制度这一怪胎出炉7年之后，业界的多次反弹之一。

耐人寻味的是，就在一年之前，支持“二次议价”的医药界“两会”代表、委员并不在少数。

医药界代表的“变脸”，折射出药品集中招标采购制度由政府主导的先天缺陷。适度的“二次议价”本可在一定程度上令市场回归，但在社会资本办医、公立医院管办分开、医保付费机制甚至财税体制未见根本变革的背景下，政府“屋漏偏逢连夜雨”，又开始面对老龄化逼近、医保基金超支渐成难题的现实，“大政府模式”的计划经济老路被再度拾起，遂令药企遭受“二次盘剥”，药价管制歧途越走越远。

一度松动

“二次议价”放开的迹象最早出现在2012年6月。当时颁布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中说，“各地可在探索省级集中招标采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法”。其实质就是鼓励医疗机构进行二次议价。

这一结果，是国内药企、部分具有改革精神的公立医院以及大部分民营医院、财政部、人力资源和社会保障部等合力所致。这无疑是对2006年政府主导的药品集中招标采购制度的颠覆。

实际上，最早的药品招标采购制度，由医疗机构自发形成。在药品加成顺价15%政策出台（医院因此倾向于采购价格偏贵的产品，以获取更高利润。例如，100元的药品加价15元，1000元的药品加价150元）、导致以药养医愈演愈烈4年之后，1993年，河南、上海、海南等地的医疗服务机构“反向”尝试降低药品采购成本以获取利润。这一经验，在1999年获得原卫生部等相关部门的肯定。次年，医疗机构的药品集中招标采购开始推向全国。

但是，降低成本之策终究难抵药价虚高，“看病贵”愈演愈烈。在医改大讨论于2005年启动之后，原卫生部顺势于2006年推出了“改进版”的药品集中招标采购制度，核心变量为以政府主导取代医疗机构自行招标，并以省级政府为单位予以推行。彼时，原卫生部言之凿凿：以此切断医疗机构（包括院长和医生）的寻租空间。

对此，业界早有共识：政府药品招标采购过程中，招标办和评标专家们将虚高产品确定为中标产品，导致虚高药价合法化。2010年，《财经》杂志报道的“天价芦笋片利益链”一文显示，出厂单价15.5元/瓶的芦笋片，卖至患者手中之时，已高达213元/瓶，溢价1300%！其中，药品招标办亦被“搞拈”。多位医改学者、药企负责人对《中国新闻周刊》表示：2006年的“改进版”，无非是把寻租收益收归政府所有。

而寻租收益尚在其次，在政府进军微观市场的同时，市场机制开始扭曲。某大型药品流通企业负责人2012年3月告诉《中国新闻周刊》：“政府主导版”的扭曲之处，在于机制僵化。

例如，根据相关招标法规定，医疗机构应该在60天内给供应商回款，但实际上，医院在拿到药品后，回款周期动辄超过200天。这位负责人算了一笔账，如果他一年和某医院做了1.2亿的药品生意，一月回一次款，他当年所需财务费用仅为1.2亿/12月=1000万，如果半年回一次款，则需要资金6000万，“增加了好几百万的财务成本，我更愿意让给医院”。

药企愿意让，医院自然愿意收。3月30日，安徽省马鞍山市立医院集团总院长何少锋对《中国新闻周刊》坦承，这个问题很敏感，但在《关于县级公立医院综合改革试点的意见》出台之前，很多地方其实都在私下搞。

“私下搞”的原因，在于“政策禁止”。2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》明确规定，医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。

上有政策，下有对策。马鞍山市立医疗集团、天津市宝坻区人民医院、广东省高州市人民医院（钟焕清担任院长期间）等医疗机构，通过在医院下成立医药公司的方式，在省级招标基础上，来进行“二次议价”。

何少锋透露：“我们这个医药配送中心二次议价和省级招标价有差距，有的药品没降价，其中一部分药品可能降价10%～20%甚至更多。”

“二次议价”试水推开了多米诺骨牌。药品采购成本的减少，使医院牟利机制亦部分随之转变——节省得多，医院利润才多；如果医生继续收受回扣，将直接影响医院利益。换言之，医生与医院的收入，此消彼长。这一机制，与以药养医背景下医生和医院分别收取回扣，彼此没有此消彼长关联、却共同推高药价的机制有着本质不同。高州医院在钟焕清担任院长期间，即由此推行了医生的“透明年薪制”，业界称之为“暗扣转明扣”。

多位院长和医生向《中国新闻周刊》证实，医生宁要30万的合法收入，不愿接受50万以药养医的灰色收入。

业界的这一试水，逐渐影响到政策制定方。2012年3月，财政部负责医保政策制定的一位官员对本刊透露，财政部支持医疗机构自主“二次议价”。3个月后，县级医疗机构“二次议价”合法化。

新任财政部长楼继伟2013年3月24日的一次公开演说揭开了这一政策转变的谜底：政府不能只要碰到民生问题都要去做，底线是什么？社会保险方面的制度漏洞太多，如果我们不把这些制度的漏洞堵上，提供一些有约束、有激励的机制的安排，包括管理的方式，给多少钱也会吃光。

2013年，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险财政补助标准提高至280元/人。这一数据，在去年和前年分别为240元和200元。在财政收入业已告别高增长时代的背景下，民生支出的刚性原则开始受到现实挑战。一个道理明摆着，“二次议价”之后，医疗机构采购成本降低，财政补贴的负担（即官方承认的15%的药品加成率）亦会因此减轻。

二次管制

孰料，“县级版二次议价”政策出台刚刚半年，即被杯葛。

前卫生部部长陈竺在1月初召开的2013年卫生工作会议上表示，在医药改革中要大力推进和完善药品集中招标采购制度，通过集团购买、增强谈判能力降低流通领域的“水分”；探索由公立医院管理部门代表辖区内所有公立医院在省级集中采购工作的基础上，与药械生产经营企业进行带量采购，量价挂钩，最大限度降低药品价格。

其中的核心变量，在于“二次议价”的主体从医疗机构变成了政府（公立医院管理部门），这亦是政府在2006年“政府主导版”药品集中招标采购机制之后，二度管制，令3月4日“两会”医药界代表座谈之时群起反对。

该模式要求药品配送企业按照医院采购额提供一定比例的价格折让，返还给政府主管部门，一般为10%～20%，相关部门通过考核部分或者全部返还给医院。

江苏省常熟市卫生局两位人士在接受《中国新闻周刊》采访时证实，当地系政府部门直接和医药企业谈判，政府方的谈判机构包括政府办公室、监察局、工商、地税、国税、卫生、人保局、物价部门等，“因为我们认为药价还是虚高的，还有降低的空间”。

谈判从2012年11月开始，常熟政府部门选取了用量最大的前200多种药品，和医药企业一家家谈，一般会返点4%-10%。作为补偿，政府方做出量价挂钩承诺，如果有折扣的话，会让医疗机构多用药。

但是，这一承诺并未兑现。2013年1月，国务院纠风办专程前往苏州、常熟调查这次“二次返点”，令当地政府压力增大。常熟市卫生局人士坦承：“现在的情况是返利还在返，但是在以前承诺的多用药的工作上，其实没有很好的推进。”

3月4日的全国“两会”医药界代表、委员座谈会上，全国人大代表、步长制药集团总裁赵超抱怨说，“这个20%左右的价格折让就是政府部门雁过拔毛，医药企业苦不堪言”。

除了令己身寻租空间扩大，卫生主管部门的这一“二次管制”，亦有改革缺位下的“不得已”。

常熟市卫生局人士透露，当地城乡医保并轨之后（即新农合与城镇居民医保并轨），2012年基金支出总额2.66亿元，当年基金使用率109.57%，超支2324.49万元，超支主要原因由于对基层医疗机构实施一般诊疗费补助。

关于“二次议价”后的返点所得，常熟市卫生局人士表示：“这个钱我们是用到老百姓身上了。主要用途是补充医保基金，医院欠费讨费等，专款专用。”

在一些药企负责人看来，这无异于杀鸡取卵。一位大型药品流通企业负责人表示：难道以后医保基金一旦不够用，就“三次议价”“四次议价”，不断剥削药企补充医保基金？

令“市场版二次议价”杯葛的另一层推手，则来自外企。

其利益代言人、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）给前述“两会”座谈会提交的一份名为《关于现阶段继续禁止医院在省级集中采购后进行“二次议价”的建议》，明确反对“二次议价”，其中的一条理由是：这样将令2006年的省级药品集中招标采购制度形同虚设。

根据医改专业人士、北大纵横管理咨询公司合伙人王宏志的统计，目前许多城市外资合资药品的市场份额超过了50%。而在2006版的省级药品集中招标采购模式下，外资和合资药企的药品价格，由于享受原研药、单独定价等“超国民”待遇，其药品价格全国统一，辅以15%顺价加成率的政策，维持现状对其最有利。

据《中国新闻周刊》了解，2012年11月江苏常熟推行二次议价时，就遭遇了外资药企的强烈反弹。按照常熟市的相关规定，外资药企如果不配合“二次议价”，地市级医院的外资产品的用药比例将从目前的20%降至12%，这些措施让外资药企怨声载道。

三方格局

3月7日，时任卫生部部长的陈竺在2013年“两会”期间表示：医改改到一定时候也就是要改政府。

显然，在这位专家型官员看来，医改尚未深入到“触动利益比触动灵魂还难”的阶段。

由于政府部门的利益未能触动，医疗机构两度试水“自主议价”（1999年前和2006年后），均被行政权力拦截。取而代之的，则是行政主管部门亲自上阵。而在其亲自上阵背后，则是公立医院法人治理结构至为迟缓的改革。

2010年1月底，公立医院改革试点文件出台，为新医改5个配套文件中出台最晚的一个。在这一文件中，16个城市（后为17个）的公立医院进入改革试点状态，无论是管办分离改革、还是法人治理结构改革，均位列其中。而事关医疗服务市场均衡的医保付费机制改革，亦是这一轮改革的重点。彼时，原卫生部医管司司长张宗久告诉《中国新闻周刊》：医保付费机制的建立，在于通过买方制衡机制，从根本上消除“看病贵”痼疾。

然而，多年过去，根据医改学者、北京大学政府管理学院教授顾听的研究，无论是管办分开改革，还是法人治理结构改革，大部分试点城市均未改革到位。其中，管办不分（宝鸡、西宁）、管办分开不分家（洛阳、株洲、潍坊、鄂州、遵义、七台河、镇江）的城市有10个之多，管办分开的只有上海、厦门、鞍山、芜湖、马鞍山、昆明7个城市。

至于法人治理结构改革，更是难逃政府这一有形之手的控制。宝鸡、西宁、潍坊、遵义、七台河、鞍山、芜湖7个城市或者法人治理结构不完整，或者根本未提及这一改革。而在建立相对完整的法人治理结构的试点城市中，走在全国之先的镇江市第一人民医院院长朱夫对《中国新闻周刊》坦承：当地公立医院的法人治理结构改革早已停滞。

停滞的改革，使公立医院仍然难以摆脱政府附庸的局面，药品集中招标采购权上交遂顺理成章。而在硬币的另一面，以总额预付制为核心的医保付费机制改革亦有待更有力的推进。

所谓总额预付，是指医保方代表民众，将医保费用预付给医疗服务机构的付费模式。这一机制，与按项目付费机制下，医疗费用上不封顶、医院不断追求大检查、大处方的情形判若神鬼。医院唯有不断节省费用、提供更具性价比的服务，方能获取更多的利润空间。

在总额付费机制尚未取代按项目付费机制之前，医保方依旧未能摆脱“出纳”的身份。洛阳市社保局局长王亚伟此前告诉记者：医院认为，药品招标该由医院主持；实际上，该由医保方主持，因为全民医保背景下，医保方才是最终的付费方；只有医疗服务机构法人治理结构改革和医保付费机制改革到位，方能令药价虚高最终落空。

买卖双方达成均衡的背后，当是政府监管的第三只眼。3月4日，全国人大代表、河南辅仁药业董事长朱文臣在表达了对政府“二次管制”的不满之后反问：政府的角色究竟是什么？