详解中国“癌谱”

钱炜

“穷癌”发病率居高不下，“富癌”也增长迅猛，中国正处于从发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱过渡的时期。导致中国癌症患者年轻化的原因有环境污染、不良生活方式与精神压力过大等。与此同时，“癌情”汹涌的另一个因素是人口的快速老龄化

2009年年底的一天，31岁的广东中山市民“真水无香”（网名）又感到一阵强烈的恶心，跑到卫生间里狂吐了一通。这种情况已持续了一个多月。由于从事保健品行业的工作，“真水无香”平时很注意保养身体，每天早餐吃杂粮，喝茶，烟酒不沾，每年定期体检，从未检查出过什么大问题。这一次，她以为呕吐可能是怀孕的征兆。可是，在当地一家以妇产科出名的医院做了检查以后，医生劝她说：“姑娘，我可以负责任地说，你没怀孕，还是去做个全面的身体检查吧。”

在随后一年里，“真水无香”分别在两家医院做了几次检查，最终的结果是：直肠癌晚期。这令她一时间难以接受：“我过得这么健康，就算再多的人得癌症，也不该轮到我头上啊！”然而，她只好接受了残酷的现实，遵从医生的建议做了手术，术后还恢复了工作。

可只过了3个月，病魔就再度对她发起攻击。当她来到中山市人民医院肿瘤治疗中心化疗科就诊的时候，科主任彭杰文发现，癌细胞已相继侵入了这位年轻病人的肝和肺。

直到最近，“真水无香”才慢慢拼凑起自己得病的线索：虽然自己吃杂粮，但吃肉也比较多，再加上很少运动，身高155厘米却胖达128斤。而在得病之后母亲才告诉她，她的奶奶死于食管癌，外公死于肺癌，还有一个伯伯得了直肠癌。高脂饮食、缺乏运动，尤其是有家族遗传倾向，这些因素加在一起，诱发了她的直肠癌。

“穷癌”与“富癌”

“真水无香”对自己患病原因的分析大体上是符合科学的。任何癌症的发生首先都离不开遗传素质的因素，其次还和人的生活环境有关，这两者在漫长的过程中协同作用，最终导致癌症的发生。因此，医学家们常常使用“诱因”“导致”“诱发”等字眼来描述促使癌症发生的外部原因，其所指的不是癌症的直接病因，只是可以使人患癌的高危因子。

2012年9月，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所流行病学研究室主任乔友林等人在国际学术期刊《肿瘤学年鉴》上发表了论文《中国癌症归因分析》。他们在文中指出，中国的总体癌症死亡中，57.4%都是可避免的。从发病的原因来看，其中慢性感染是导致癌症发病和死亡的首要原因，占29.4%；占第二位的是主动和被动吸烟，占22.61%；其次是食用蔬菜、水果不足，饮酒，职业暴露与环境污染等各种因素。

实际上，导致癌症发生的不同诱因，最终产生不同类型的癌症。已有的研究表明，有一些癌症可以由长期慢性感染引起，如乙肝病毒（HBV）可能导致肝癌；幽门螺杆菌可以引发胃癌；人乳头瘤病毒（HPV）感染可导致宫颈癌等等。“一般来说，这些与长期慢性感染有关的癌症，多发生在经济欠发达地区，这些地方往往自然环境恶劣、营养条件差、卫生水平低、生活习惯也不好，因此，多容易患此类癌症。由于以上这些特点，这类癌症往往被视为‘穷癌。”全国肿瘤登记中心副主任陈万青介绍说，“另一些癌症的发生往往与现代生活方式有关，所以它们被归为所谓‘富癌的范围。”

“真水无香”所患的直肠癌被看做是一种典型的“富癌”，它近年来发病率明显上升，在浙江、上海、江苏等沿海地区的发病率增速已超过西方国家。在发病机制方面，结直肠癌与糖尿病、高血压、冠心病受相关联的基因影响，因而表现在生活方式上，常年高脂肪饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐少动、不按时排便等因素都是这种癌症常见的诱因。

“真水无香”所在的广东中山地区癌症种类的演变过程，对全国的情况很有代表性。据统计，从1970年到1990年的20年间，中国癌谱尚以发展中国家常见的消化道恶性肿瘤为主；而从1990年到21世纪初，肺癌与乳腺癌明显地后来居上，成为增幅最大的两种癌症。根据《2012中国肿瘤登记年报》（以下简称《年报》）的分析，2009年，中国人患最多的癌症依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌，死亡最多的癌种第一位是肺癌。其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。

“这就是癌谱的变化。像肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌等属于‘穷癌，即在发展中国家普遍易得的癌症；而肺癌、结直肠癌、乳腺癌、淋巴癌、前列腺癌则被称为‘富癌，是发达国家常见的癌种。”陈万青说，“中国目前的形势就是‘穷癌发病率仍居高不下，同时，‘富癌也增长迅猛，处于从发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱过渡的时期。”

在胃肠肿瘤专家、北京肿瘤医院院长季加孚的科室里，如今已经很少见到因胃癌前来就诊的城市女性，大部分患者都来自农村。他的办公室门外，永远有看不完的病人在等待，与记者谈论“癌情”，他很难安下心来细聊，“即使在国内，城市与农村的癌谱也不一样。所谓‘穷癌‘富癌，本质上是经济与社会发展水平决定的。像跟中国经济水平差不多的巴西、印度，他们的癌谱也跟我们有类似的特点。所以从癌谱的变化上来看，中国并没有实现跨越式的发展，过去发达国家走过的老路，我们今天还是要重复地走，无法跳过去。”

专搞肿瘤流行病学的乔友林总结了一条规律：“穷癌”好预防难治愈，“富癌”难预防好治愈。他举例说，像结直肠癌、乳腺癌、淋巴癌等“富癌”，没有什么独特显著的诱因，因此难以预防，但只要发现及时，治疗后一般都能存活较长时间乃至治愈。不过，乔友林强调，这一类富贵病也有一些共同的诱因——这也是“真水无香”自己总结出来的原因——高脂高蛋白饮食、缺乏运动。“因此它们也是可以预防的，办法就是建立健康的生活方式。当然，与慢性感染造成的‘穷癌相比，这更难做到。”

年轻化与老龄化

“真水无香”不是彭杰文遇到的第一个年轻患者。在中山市人民医院的肿瘤病房里，20年前根本没有黑发人，但如今，几乎每一问病房里都住着一位30多岁或40多岁的患者。这个医院的妇科肿瘤医生黄瑾至今还记得，几年前，有个19岁的高中生得了子宫癌，最终切除了所有的内生殖器官，造成终生不育。癌症发病年轻化趋势，是很多一线医生的共识。但更令医疗界感到痛惜和困惑的是，这些年轻的病人，相比同类癌症的老年患者，其病情都要来得更加险恶，治疗效果也没有老年人好。

《年报》上的发病年龄曲线提示着，中国癌症发病呈现年轻化趋势，乳腺癌、肺癌、结肠癌、甲状腙癌等癌症的发病年龄均低于此前的数据。最新数据显示，全国35岁至39岁年龄段中，平均每10万人中有87.07人会罹患癌症，而在40岁至44岁年龄段中，这一数字达到了154.53。

对于导致中国癌症患者年轻化的原因，肿瘤学家们的共识是：环境污染、不良生活方式与现代社会生活造成的精神压力。季加孚举例说，空气中的PM2.5问题，是近10年才出现的。癌症的发展需要长期的过程，因此，对于今天已经五六十岁的人来说，这种空气污染不会明显增加他们患肺癌的风险。但试想，一个10年前出生的人，从他小时候起，就长期呼吸这种空气，今后得肺癌的几率肯定要大大提高。对此，季加孚很忧虑，“照目前这种环境污染的态势，中国的下一代将迎来癌症发病高峰。”

也有人对癌症年轻化的说法持保留观点。北京市肿瘤防治办公室副主任王宁觉得，这首先与大家的印象有关，“医生遇到1000个老年癌症患者，也不会有什么特殊的感觉，而碰到一个二三十岁的年轻病人，立马就记住了！”有数据显示，北京居民各年龄段的癌症发病率曲线，与过去10年相比仅是整体上移，而不是提前，也就是说，各年龄段发病的人都在增多。王宁指出，从统计学原理来看，当一个样本量足够大时，小概率事件的出现次数也会相应增多。所以年轻癌症患者的出现，只是一个客观现象，不宜将此定义为发病年龄提前。

不过，不论年轻化的说法是否成立，发病形势严峻都是个不争的事实。以北京的乳腺癌发病情况为例，王宁所做的对比图显示：1980年，北京市女性在45岁和65岁的两个年龄前后最易患乳腺癌，而如今，发病高峰从45岁一直持续到65岁。从图上看，原先是“双高峰”，而现在已经连成一个“高平台”。

对中国“癌情汹涌”的解释，陈万青认为，更主要的原因，是与年轻化相反的一个因素：人口老龄化。在本质上，癌症是人体衰老的结果2-，老化是驱动癌症生长的代谢发动机，这已是科学界的共识。早在上世纪80年代末，美国一项医学报告就发现：在80岁左右老年人的尸解中，1/4左右的人体内有恶性肿瘤，但这些老人生前都无与病症有关的任何症状。他们的死亡，也是因于其他疾病或原因而致。换言之，老年人得癌症，可以看做是一种“自然的事”。

前列腺癌在美国男性中发病率第一，死亡率第二，一般多发于65岁以上的男性。中国过去一直是前列腺癌的低发国家。而到了2010年，前列腺癌竟上升到北京市男性癌种的第六位。上海1997～1999年前列腺癌的发病率与1985～1987年相比增加了3.5倍。王宁说，前列腺癌的增加，主要就与人口老龄化有关。“不过，前列腺癌的发生还与人种有关，美国裔黑人是高发人群，其次是白人，所以中国的前列腺癌尽管会增多，但恐怕仍不会发展到美国那个程度。”

《年报》显示，中国人癌症的发病高峰在75岁～80岁年龄组。“原先人的寿命没有那么长，癌症还没有来得及发生，人就已经因其他疾病而去世了。而现在，中国70岁以上的老^越来越多了，癌症发生的几率也就大大增加了。”陈万青说，中国人口仍在不断趋于老龄化，癌症发病率上升的势头还将持续。

治疗与预防

如果对癌症的发病率进行横向比较，占据癌症发病率排行榜前10位的都是发达国家，如丹麦、法国、澳大利亚等，中国的发病率尚属中等水平，大约在八九十位。“但我们的死亡率很高，排得比较靠前，”陈万青说，“我们衡量一个疾病的危害程度，最终还是要看这个疾病的死亡率，要看对个体生命的威胁有多大。”

“肺癌患者如果在早期发现，5年存活率是90%，而晚期患者90%都会死亡。”王宁说，中国的癌症患者在就医时，往往已经是晚期。因此，她在各种场合不断地强调：“40岁以上人群要定期体检，进行癌症筛查。”当科学家至今未能搞清楚癌症的病因，也没有全面根治癌症的办法时，除了及时筛查，是否还有更有效的战胜癌症之道？

患过癌症的病人有这样一种说法：“80%的癌症患者不是死于癌症，而是死于过度化疗。”这是因为，化疗药物往往有副作用，在杀死癌细胞的同时也杀死健康细胞，导致病人免疫力低下，还会造成呕吐、脱发、局部组织坏死等等。尽管如今的化疗药物已能够避免患者的呕吐反应，复杂的药物配合方案也可以降低对人体的误伤，但这样的进步，仍是杯水车薪。“真水无香”服用的化疗药物就声称不会导致恶心，但她却呕吐不止，无法进食，一年内体重降了28斤。

肿瘤根治手术、放疗、靶向治疗、生物疗法、中医、气功……在很多晚期癌症患者眼里，任何一种疗法都如同救命稻草，但癌症治疗往往代价高昂，仅以靶向药物为例，治疗肺癌的易瑞沙一粒药就卖550元；用于乳腺癌的赫赛汀一盒高达15000元。据中山市人民医院副院长杨有业介绍，化疗与放疗的科室收入在该院所有科室的排名分别占前三位，如果二者相加，就必然是第一名。癌症患者的增多令医院的肿瘤科日益火爆。

“实际上，癌症不等于死亡，”季加孚说，在医学界，癌症早就和高血压、糖尿病一样被归为慢性病的行列，“带癌生活”“姑息疗法”的理念在国外已颇为流行。他强调，在癌症治疗时，可根治的根治，对无法治愈的，应当以控制病情改善生活质量为主，而不是四处乱投医，过度治疗，最终因癌返贫。

在医学院读书时，当看到吸烟会导致肺癌的文献，乔友林当即掐断了自己手上的烟头，从此再也没抽过烟。这位肿瘤流行病学专家最喜欢说的一句话是：“60%的癌症都是可以预防的。”美国哥伦比亚大学医学中心癌症研究员悉达多，穆克吉在其新作《众病之王：癌症传》里，花了整整一章的篇幅来阐述“预防就是治疗”的道理。

1947年，英国卫生部发现，肺癌的发病率在过去20年里增长了15倍，几乎成为一种流行病。于是，他们委托流行病学家多尔做了一项研究。结果发现，烟草烟雾是肺癌的强致癌物。这推动了此后40年间欧美国家对烟草产业的规范与限制，这被视为人类预防癌症的重大胜利。1980年代，多尔和同事皮托对常见癌症的致病因素做了一次全面分析，得出一个令人振奋的结论：超过80%的癌症皆可避免。如今，世界卫生组织认为，世界上平均有35%的癌症是可以避免的。

但是，中国的控烟状况实在不如人意：2003年，中国签署了限制烟草的全球性公约《烟草控制框架公约》。到了2011年，《中国烟草使用与烟草控制联合评估报告》使用10项指标，对其控烟执行情况进行评估。结果表明，中国控烟履约执行十分不力，控烟五年效果微弱，得分仅为37，3分（百分制），离及格线相差甚远。由于中国居民的吸烟率仍处在高峰时期，吸烟危害的延滞效应决定了中国未来20年内，肺癌仍将处于上升趋势。世界银行预测，如果情况得不到改善，到2030年，中国肺癌患者数量将增加5倍，届时将有近740万肺癌患者。

在控烟方面，除了政府的不作为，人的非理性也难以控制。穆克吉在《癌症传》里指出：“即使这些病人正在为其烟瘾付出最后的代价，其中有一些人仍然执迷不悟……有许多病人在治疗癌症的过程中仍在抽烟，还曾有病人从癌症手术醒来后，像僵尸一样穿过走廊去找护士讨要香烟。”

“这些道理很多人都知道，可就是难以真正身体力行啊！”王宁感叹说，除了生活方式，环境污染作为癌症的诱发因素，在中国和吸烟一样普遍存在。

广东中山市肿瘤研究所流行病学室主任魏矿荣以不同的颜色来标注癌症发病率的高低，做了一个中山市癌症地图。在地图上，这些乡镇与中心市区一样，都呈鲜红色，而在经济相对落后的地区则呈紫色和黄色。魏矿荣解释说，中山市区人口稠密，交通拥挤，生活压力大，环境和空气质量较差；而以小榄和黄圃镇为代表的北部地区工业发达，经济水平较高，工厂和机动车较多，环境和空气污染也相对较严重，因而，这两个区域的癌症发病水平都相对较高。

如果要用地图来描绘全国的癌症分布，情况要比中山市复杂得多。由于各地区社会发展的不平衡和人群生活方式的差异，不同的癌种呈现出不同的地理分布特征。因而，乔友林及其团队所做的中国肿瘤分布地图，是按照不同癌症类型分别绘制的。总体上看，经济的发展带来了环境污染和不良的生活方式，再加上快速的人口老龄化，所有这些因素叠加在一起，都注定了中国将在未来10年，迎来一个癌症持续高发的时期，中国的抗癌之路必将漫长而崎岖。