腭侧入路牙槽突裂植骨术的初步应用与评价

杨超　石冰　刘坤等

[摘要] 目的 改进牙槽突裂植骨术的技术方法，并对腭侧入路牙槽突裂植骨术的即刻效果进行初步评价。方法 选取20名非综合征性单侧牙槽突裂患者为研究对象，其中不完全性牙槽突裂患者8名，完全性牙槽突裂患者12名。对20例患者实施腭侧入路牙槽突裂植骨术，在术前和术后分别拍摄锥形束CT（CBCT）片，使用Image-Pro Plus 5.1软件测量相关数据并进行统计学分析。结果 20名患者中总体植入骨量比率为88%，唇侧植入骨量比率为93%，腭侧植入骨量比率为84%。结论 腭侧入路牙槽突裂植骨术弥补了既往腭侧植入骨量不足的缺点，裂隙内鼻腔瓣三角瓣的切口设计兼顾了鼻底裂隙和唇侧裂隙的关闭，避免大范围的松弛切口以及颊侧黏膜推进瓣的应用。

[关键词] 唇腭裂； 牙槽突裂植骨术； 锥形束CT

[中图分类号] R 782.2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.008 牙槽突裂表现为牙槽突骨质缺损、牙弓完整性丧失、口鼻瘘以及由于鼻翼基底部缺乏骨组织支持而出现鼻翼塌陷等畸形[1]。牙槽突裂植骨术（alveolar bone graft，ABG）是将植入骨充分地充填到牙槽突裂间隙内以及邻近的骨质缺损区，是充分恢复牙槽骨连续性、牙弓完整性、保证恒牙萌出的必要条件。但是临床上发现不少患者植入骨量不足或植入不到位，难以达到预期的效果[2-4]。本研究针对目前国内外常用切口设计的不足，进行了有针对性的改良设计，并进行了初步应用与评价。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2011年7月—9月在四川大学华西口腔医院就诊的20名非综合征性单侧牙槽突裂患者为研究对象，其中不完全性牙槽突裂患者8名，完全性牙槽突裂患者12名。年龄8～15岁，平均年龄12岁。患者健康状况良好，患者知情同意进行腭侧入路牙槽突裂植骨术，所有手术均由同一术者完成。所有患者术前均拍摄标准位锥形束CT片（cone beam computer to-

mography，CBCT），了解尖牙根尖形成情况，明确骨缺损的范围，确定植骨床的基准平面和植骨范围。

1.2 改良手术切口的设计

1.2.1 腭侧切口 沿牙槽突腭侧裂隙两侧做切口，再从腭侧裂隙牙槽嵴顶沿两侧龈乳头做水平切口，在裂隙两侧形成两个蒂在后的腭瓣。如果腭侧裂隙较

宽，腭侧裂隙缘切口线可适当向唇侧上移，以确保腭部裂隙能够关闭（图1）。

1.2.2 唇侧切口 沿裂隙牙槽突裂两端唇侧附着龈向两侧做水平切开约2个牙位，近中端切口线至患侧中切牙的远中，原则上不超过唇系带，保留牙龈乳头。并将唇侧切口与腭侧切口在牙槽突顶联通。

1.2.3 裂隙内切口 在牙槽突裂隙断端侧壁，自前下至后上切开，形成两个蒂在后的裂隙鼻腔瓣（图1）。

1.3 改良术式牙槽突裂隙关闭原理

从矢状面观察牙槽突形态，近似呈梯形。牙槽突裂隙通过3个组织瓣关闭，即腭瓣、唇瓣、鼻腔瓣。腭侧裂隙通过腭瓣关闭，腭瓣组织尽量少，原则上能够通过褥式缝合关闭腭侧裂隙即可。牙槽突裂的顶部，也就是鼻底平面（从鼻底向后至切牙孔），通过鼻腔瓣关闭，鼻腔瓣是利用裂隙内黏膜形成的一个蒂在鼻底平面的三角组织瓣，两侧鼻腔瓣向上翻转，交错相对，关闭鼻底。唇侧裂隙通过唇瓣关闭，唇瓣组织尽量多，在不影响关闭腭侧裂隙和鼻底的情况下，牙槽突裂隙内的组织应预留，用于关闭唇侧裂隙。牙槽突裂合面通过缝合裂隙两侧腭瓣和唇瓣尖端关闭，形成理想的梯形袋。

1.4 手术操作流程

1.4.1 侧方开口器的应用 安放侧方开口器于健侧口角，采用聚维酮碘溶液对术区再次消毒，在术区局部注射1∶10万肾上腺素生理盐水。

1.4.2 切开 应用15号圆刀片沿手术切口切开牙龈、腭侧黏膜，深达骨面（图2A、B）。由下至上剥离黏

骨膜瓣，并与唇侧瓣连为一体。同时沿裂隙内切口向牙槽突裂隙鼻底延伸切口并剥离，以使唇侧黏骨膜瓣充分游离和向裂隙处移动。

1.4.3 剥离 用小骨膜剥离器紧贴硬腭骨面剥离腭侧黏骨膜瓣，暴露牙槽突裂腭侧边缘及裂隙腭侧。继续应用小骨膜剥离器紧贴唇侧骨面暴露牙槽突裂唇侧骨面，剥离裂隙侧时注意对恒尖牙牙胚的保护，

上方暴露到前鼻嵴边缘，并绕过前鼻嵴。

1.4.4 植骨床的制备 要求植骨床在不挤压黏膜组织的情况下两侧牙槽骨段骨壁完全暴露，上界应与非裂隙侧前鼻嵴下缘平齐，下界平非裂隙侧远中牙槽嵴顶。1）关闭植骨床袋底：对于不伴腭裂的牙槽突裂，腭侧板连续，不需制备袋底。对于完全性牙槽突裂，自腭侧裂隙底部关闭裂隙至切牙孔，向上翻转非裂隙侧鼻腔瓣至鼻底平面，通过贯穿腭侧黏膜实现鼻底平面与腭侧平面的封闭效果。裂隙侧鼻腔瓣封闭剩余鼻底平面的裂隙。2）关闭植骨床剩余腭侧面：应用褥式缝合关闭裂隙，注意防止黏膜内卷。3）关闭口鼻瘘鼻腔侧黏膜：内翻式缝合鼻腔侧黏膜，必要时去除多余黏膜组织（图2C）。

1.4.5 植入髂松质骨 应用小骨膜剥离器将松质骨压向非裂侧骨段，压紧松质骨，使其紧密地充填于整个缺损区，平齐牙槽突唇侧面即可，可适量超填。切忌在牙长轴方向用力，以及过度超填（图2D）。

1.4.6 关闭植骨床 应用VICRYL5-0吸收线关闭创面，将牙槽嵴顶处唇瓣和腭瓣的4个尖端环状缝合，实现牙槽嵴顶的关闭。原位缝合牙龈乳头，注意牙槽嵴顶黏膜完全覆盖松质骨（图2E）。

1.4.7 测量数据 术后1周拍摄标准位CBCT片，根据植骨范围测量植入骨的比例。应用卡方检验分析性别和裂隙类型与植骨效果的相关性，根据患者术后的CBCT片进行测量分析，分别选取鼻底平面、牙槽突裂中份和牙槽嵴顶3个平面进行评估（图3）。使用Image-Pro Plus 5.1软件测量植入骨量，超填骨量不纳入测量范围。测量数值如下。1）总体植入骨量比率：实际植入骨量/牙槽突裂隙所需骨量×100%；2）唇侧植入骨量比率：唇侧实际植入骨量/唇侧牙槽突裂隙所需骨量×100%；3）腭侧植入骨量比率：腭侧实际植入骨量/腭侧牙槽突裂隙所需骨量×100%。

2 结果

总体植入骨量比率为88%，唇侧植入骨量比率为93%，腭侧植入骨量比率为84%（图4～6）。

Fig 4 The overall implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

Fig 5 The labially implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

Fig 6 The palately implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

卡方检验结果显示患者性别与植骨效果无相关性，裂隙类型与植骨效果同样不具有相关性。所有患者在植骨手术同期关闭口鼻瘘，前庭深度未发生明显改变，术后1周未发现植骨床裂开和骨外露情况。

3 讨论

牙槽突裂植骨术被认为是治疗牙槽突裂最佳的手术方式。Boyne等[5-6]首先提出二期牙槽突植骨术，研究显示手术最佳年龄在8～12岁，即尖牙牙根形成1/2～2/3。本研究纳入人群平均年龄在12岁，符合植骨的最佳时期。牙槽突植骨的作用主要包括：1）恢复裂隙两侧的牙弓骨段连续性；2）促进恒尖牙正常萌出；3）建立正常的牙弓形态；4）封闭口、鼻腔瘘孔。但牙槽突裂植骨术术后骨吸收的问题一直难以得到很好的解决，术后难以获得稳定的植骨效果[2-4]。

吴军等[2]研究发现植骨术后骨吸收现象严重，并且

患者间骨吸收程度差异性大，不具有整体趋势。贾绮林等[3]的报道同样反映了骨吸收程度不规律的现象。笔者在临床实践中发现：导致植骨效果不稳定且个体差异大的根本原因是手术切口的设计不能兼顾以下两点：1）无张力状态下关闭牙槽突裂隙；2）充分暴露植骨床，特别是腭侧骨面及鼻底平面。

3.1 常规牙槽突裂植骨术的设计不足

目前，牙槽突裂植骨术常用术式有两种：1）Tur-vey等[7]描述的唇侧和腭侧双切口术式虽能充分暴露

植骨床，植骨效果相对充实，但在关闭创面时常会出现组织量不足的问题，需要应用邻近组织瓣修复，增加了手术的难度和风险。2）Abyholm等[8]描述的唇侧单切口术式，仅在唇侧黏膜转折处做单一切口，增加两个水平切口，将裂隙内组织分为颊侧瓣和腭瓣，分别关闭腭侧裂隙和鼻底裂隙，但是在两平面交界处难以充分暴露，同时过多的去除唇侧黏膜组织增加了唇侧裂隙关闭的难度。概括起来，目前国内外常用的牙槽突裂植骨术切口设计存在以下不足：1）切口线位于骨段唇侧黏膜转折处，易导致软组织在裂隙中的堆积，牙槽骨断端腭侧骨边缘暴露不充分；2）唇侧黏膜剩余组织量少，需要大范围松弛切口，减张缝合或利用转移瓣关闭创面；3）牙槽突植骨床鼻底平面和腭侧平面交界处暴露不充分；4）植骨术后裂隙处前庭沟变浅，红唇变短现象。

3.2 腭侧入路牙槽突裂植骨术的理论依据

腭侧入路牙槽突裂植骨手术在切口设计方面兼顾了以下两个方面：1）充分暴露植骨床断端；2）在不做前庭沟松弛切口的情况下无张力严密关闭唇侧植骨创面。腭侧入路术式的理论依据如下。1）解剖结构特点的深入研究：软组织裂隙和骨性裂隙呈不相关性，软组织裂隙常呈线性，裂隙近远中端黏膜组织紧贴在一起；而骨性缺损呈漏斗型，犁状孔周围骨缺损严重。骨性缺损呈内凹性缺损，薄弱的唇侧骨壁下掩盖了大量的骨缺损，术中容易被忽略。2）明确腭侧切口的意义：暴露腭侧平面和鼻底平面的植骨范围。3）裂隙内切口的设计：三角型鼻腔瓣的应用保证植骨床鼻底平面的充分暴露和关闭，预留的唇侧组织保证唇侧裂隙在无张力下关闭裂隙，避免应用邻近组织瓣修复。

3.3 腭侧入路牙槽突裂植骨术的优点

腭侧入路牙槽突裂植骨术的优点：1）植入骨量充分，通过测量结果显示，总体植入骨量比率达88%，特别是腭侧植入骨量比率为84%，充填量虽略少于唇侧，但是根据Kindelan等[9]评价中大于75%为优秀的标准，整体植骨效果比较理想；2）无张力状态下关闭裂隙，所有患者在关闭唇侧裂隙时均采用松弛切口或转移瓣；3）唇侧辅助切口范围局限，裂隙侧2个牙位的范围避让恒尖牙牙胚处菲薄的骨壁，避免损伤牙胚；4）植骨范围暴露充分，避免唇腭侧黏膜组织对植入骨的挤压；5）解剖范围局限，手术不会改变唇系带附着的位置，同样不会出现前庭沟变浅，红唇变短的现象。

此外，笔者强调牙槽突裂植骨术术前准备的重要性，对于腭侧裂隙处有异位萌出的乳牙应在术前做相应的处理，术前3个月拔出，以增加腭侧组织面的宽度，利于腭侧裂隙的关闭。笔者不主张在腭侧做过大范围松弛切口以关闭腭侧裂隙，因为大范围的松弛切口会增加手术失败的风险。如果牙周状况差的患者，应先行牙周治疗，然后再行手术。

综上所述，笔者对牙槽突裂植骨术式进行了改良，20名患者实施手术后取得了较理想的效果。

[参考文献]

[1] 石冰. 唇腭裂修复外科学[M]. 成都： 四川大学出版社， 2004：388-

405.

Shi Bing. Surgery of cleft lip and palate repair[M]. Chengdu： Si-

chuan University Press， 2004：388-405.

[2] 吴军， 王国民， 钱玉芬， 等. 牙槽突裂植骨术后的植骨效果评价

[J]. 华西口腔医学杂志， 2008， 26（3）：284-286.

Wu Jun， Wang Guomin， Qian Yufen， et al. Evaluation of bone

volume of alveolar cleft before and after bone graft[J]. West China

J Stomatol， 2008， 26（3）：284-286.

[3] 贾绮林， 傅民魁， 马莲. CT在唇腭裂二期牙槽突植骨疗效评价

中的应用[J]. 口腔正畸学， 2001， 8（3）：105-107.

Jia Yilin， Fu Minkui， Ma Lian. The application of CT scan in the

evaluation of secondary alveolar bone grafting[J]. Chin J Orthod， 2001， 8（3）：105-107.

[4] Jia YL， James DR， Mars M. Bilateral alveolar bone grafting： A

report of 55 consecutively-treated patients[J]. Eur J Orthod， 1998，

20（3）：299-307.

[5] Boyne PJ， Sands NR. Secondary bone grafting of residual alveolar

and palatal clefts[J]. J Oral Surg， 1972， 30（2）：87-92.

[6] Boyne PJ. Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary al-

veolar and palatal clefts[J]. J Dent Res， 1974， 53（4）：821-824.

[7] Turvey TA， Vig K， Moriarty J， et al. Delayed bone grafting in the

cleft maxilla and palate： A retrospective multidisciplinary analysis

[J]. Am J Orthod， 1984， 86（3）：244-256.

[8] Abyholm FE， Bergland O， Semb G. Secondary bone grafting of

alveolar clefts. A surgical/orthodontic treatment enabling a non-

prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients[J]. Scand

J Plast Reconstr Surg， 1981， 15（2）：127-140.

[9] Kindelan JD， Nashed RR， Bromige MR. Radiographic assessment

of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and pa-

late patients[J]. Cleft Palate Craniofac J， 1997， 34（3）：195-198.

（本文编辑 杜冰）