预防性气管插管与血液灌流抢救急性重度有机磷农药中毒的效果

毛明伟

云南省临沧市人民医院急诊科，云南临沧 677000

农业生产中常常会使用有机磷农药杀虫，若防护不当，很容易引起中毒，危及生命[1]。近年来单纯的血液灌流或血液透析被应用于急性毒物中 毒的抢救工作，为探讨血液透析联合血液灌流的疗效，笔者对本院2009年2月—2012年2月期间93例急性重度有机磷农药中毒患者进行了分组对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年2月—2012年2月期间在该院急诊科就诊的93例急性重度有机磷农药中毒患者的病历资料。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》，所有患者均为急性重度有机磷农药中毒的确诊病历。患者临床体征表现为瞳孔缩小、出汗、流涎、肺部干湿音，血清胆碱酯酶持续降低。其中采取预防性气管插管与血液灌流抢救的患者为观察组（47例），其中男21例，女26例，年龄24～55岁，中位年龄（39.5±14.2）岁，中毒药物分别为氧化乐果11例、敌敌畏15例、甲胺磷12例、异硫磷9例，42例经口中毒，5例患者经皮肤中毒；单纯采取血液灌流抢救的患者为对照组（46例），其中男22例，女24例，年龄21～57岁，中位年龄（39±14.5）岁，中毒药物分别为氧化乐果13例、敌敌畏13例、甲胺磷8例、异硫磷12例，40例经口中毒，6例患者经皮肤中毒。所有患者家属均知情并签署同意书。两组患者在性别、年龄、病因、危重程度等方面无显著差异无统计学意义，P＞ 0.05。

1.2 方法

患者入院后均先常规洗胃、利尿、导泻，阿托品首次剂量10～15 mg，其后1次/10～15 min间断静注以便尽快达到阿托品化；氯解磷定首次剂量1.5～2.5 g，肌肉注射，2～4 h重复1 g，日总量应低于10 g。

观察组：给予预防性气管插管联合血液灌流抢救，气管插管方法为首先清除口腔及呼吸道分泌物，其后以简易面罩呼吸器接氧气作过渡性辅助通气，待缺氧稍有改善后，借助喉镜在直视下暴露声门，将导管经口腔插入气道腔内。插管材料为高容量低压气囊硅胶导管，内径6.0～7.0 mm。插管完成，确认导管进入气管内后气囊充气，插管气囊充气10～15 mL，在保证通气的前提下气囊张力尽量减少到最低限度。固定插管，接人工呼吸机辅助通气。然后置入鼻胃管，进行洗胃。对躁动患者，适当镇静并限制上肢活动。待患者自主呼吸恢复，呼吸机辅助呼吸SIMV 6次／min，停用呼吸机24 h以上，患者呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好，生命体征平稳，能独立抬头离开床面，肺部感染基本控制，动脉血气分析正常即可拔出气管导管。血液灌流方法为采用股静脉或动脉穿刺方法，建立动、静脉通道，采用一次性碳肾，以生理盐水冲洗碳肾及血液管道，将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接，给予全身肝素化，灌流时体内肝素0.4 mg／kg，其后4 mg/0.5 h，利用血泵维持血液流速200 mL/min左右，灌流时间2～3 h。每日或隔日一次，直至临床症状好转。

对照组：给予血液灌流（方法同上），在患者出现呼吸衰竭症状时行气管插管。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用χ2检验，以P＜ 0.05为有显著差异性，提示有统计学意义。

2 结果

两组患者抢救成功率和死亡率比较结果如表1所示，观察组患者抢救成功率死亡率（91.49%），显著高于对照组（13.33%），χ2=3.027，P＜ 0.05，提示预防性插管与血液灌流抢救急性重度有机磷中毒的效果好于呼吸衰竭开始后实施气管插管的抢救效果。组间比较存在显著差异性，有统计学意义。

表1 两组患者抢救成功率和死亡率比较[n（%）]

3 结语

有机磷农药是一种脂溶性大分子有毒物质，进入体内后能立即与胆碱酯酶发生反应形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失水解乙酰胆碱的能力，造成中毒者体内乙酰胆碱过度蓄积，产生瞳孔缩小、唾液分泌增多、肌张力增高、肌颤、恶心、呕吐、呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹等中枢及外周严重的胆碱能效应症状，这是造成急性中毒有机磷农药中毒患者死亡的主要原因[2]。目前，急诊抢救有机磷农药中毒多采用血液灌流的方式，血液灌流系统能通过活性炭和树脂吸附和清除患者血液中易与蛋白质结合的脂溶性药剂和毒物中的分子物质。血液灌流系统中的活性炭对有机磷农药有一定吸附作用，对重度有机磷农药中毒的患者来说，在单纯内科疗法单独抢救成功率较低的情况下，应按照充分多次的原则进行综合疗法[3]。但是仅凭单纯的血液灌流并不能恢复胆碱酯酶的活性，也无法纠正电解质紊乱和酸碱平衡，无法解除中毒症状，在运用综合手段解毒的过程中患者因中毒后呼吸衰竭而导致机体内各组织、器官缺氧而造成损伤，尤其是脑细胞的损伤的可能性仍然存在，因呼吸衰竭而致的低血压、循环衰竭导致患者死亡的可能性仍很大[4]。对于急性重度有机磷农药中毒患者应密切关注其病情变化，监测患者心率、血氧饱和度、血氧分压，预防性实施气管插管，开拓人工气道，气管插管的操作要迅速，保持患者呼吸道通畅，定时湿化呼吸道，适时吸痰，预防低氧血压症[5]。有机磷农药中毒患者反复洗胃会引发频发呕吐，因此应避免气道误吸[6]。为探讨预防性气管插管与血液灌流抢救急性重度有机磷农药中毒的的疗效，笔者对本院93例患者进行了不同插管时机的分组对照研究，结果表明预防性插管联合血液灌流的抢救成功率显著高于呼吸衰竭后行气管插管的对照组，提示是否能把握好气管插管的时机是关系着有机磷农药中毒患者抢救成功率的关键。

[1] 欧阳凌霞，颜依红，周攀，等.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒效果观察[J].中国乡村医药，2011，18（9）：54-55.

[2] 阚培林，路欣，郭文虹.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的疗效观察[J].兵团医学，2010（4）：6-8.

[3] 周荣彪，夏红梅.呼吸机治疗急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭38例临床分析[J].海南医学，2010（19）：74-75.

[4] 许可，林爱华.血液灌流与血液滤过合用治疗急性重度有机磷农药中毒35例的疗效观察[J].中国现代药物应用，2010（20）：29-30.

[5] 王少芳.急性有机磷农药中毒中间综合征19例诊治分析[J].中国当代医药，2010，17（31）：180-181.

[6] 张云恒，李慧，杜正驰.急性重度有机磷农药中毒行气管插管的临床救治分析[J].中国医药导报，2011，8（1）：149-150.