颅咽管瘤围手术期的观察与护理

柴玉珍 柴玉青

[摘要] 目的 探讨颅咽管瘤患者围手术期的观察与护理。 方法 对本组23例颅咽管瘤患者进行充分的术前准备和完善术后护理，特别是针对术后较易出现的并发症采取行之有效的护理措施，确保患者早日康复。 结果 本组23例患者术后并发脑出血1例、尿崩7例，垂体功能低下6例、电解质紊乱12例，体温失调6例。经过处理，电解质紊乱和体温失调完全纠正，5例尿崩症痊愈，2例缓解，1例出血患者经积极开颅手术止血后痊愈，6例垂体功能低下者经激素替代治疗后症状减轻或消失。2例发生癫痫，经用抗癫痫治疗后好转。 结论 此肿瘤全切术的难度较大，且术后并发症较多，因此及早采取有效的预防和护理治疗措施是提高手术成功率，促进患者早日康复的重要保障。

[关键词] 颅咽管瘤；围手术期；观察；护理

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-149-03

颅咽管瘤是较常见的颅内先天性良性肿瘤，占颅内肿瘤的5%。多见于儿童及青少年，男性多于女性[1]。肿瘤大多位于鞍区，其生长对毗邻的垂体、垂体柄和下丘脑造成压迫，引起这些功能障碍，主要表现为头痛、恶心呕吐、视力减退、视野缺损、口渴、多饮、多尿，水电解质紊乱、厌食、体质孱弱、皮肤干白少汗、精神淡漠、儿童还表现为生长延迟、身材矮小、肥胖、第二性征发育迟缓。成年男性有性功能障碍，女性有月经不调。部分患者出现癫痫及嗅觉障碍[2]。晚期可有颅内压增高。治疗以手术为主。此肿瘤全切术的难度较大，且术后并发症较多，因此针对术后较易出现的并发症及早采取行之有效的护理措施是治疗的关键。现结合神经外科近2年来施行颅咽管瘤切除术取得的良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例，其中男14例，女9例。年龄10～41岁，平均（31.3±2.3）岁。颅内压增高症状：头痛、恶心呕吐、耳鸣、眩晕17例；神经内分泼代谢紊乱症状：肥胖、嗜睡、精神淡漠、生长发育迟缓13例，性功能障碍2例，体温失调及尿崩各2例；视神经受压症状：视力减退、视野缺损19例；邻近受压症状：癫痫及嗅觉障碍各2例。

1.2 术前准备

1.2.1 心理护理 颅咽管瘤多发于儿童及青少年，确诊会给患者和家属带来极大的震撼和恐惧。另外，开颅术具有一定的危险性，患者往往害怕、感到不安和烦躁，影响睡眠和休息，甚至拒绝手术治疗。如果这些情绪过于强烈，不仅会给患者造成痛苦，还会干扰手术与麻醉等医疗活动的顺利进行，消极地影响患者的身心健康与治疗效果。为此给予患者及家属心理支持，鼓励患者或家属讲出心里的焦虑、恐惧及各种疑问，耐心解答，解除顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心，以良好积极心态配合手术，保证手术的顺利进行。

1.2.2 视力视野的测试 颅咽管瘤因压迫视神经、视交叉及视束，使70%～80%的患者表现为视力减退、视野缺损[3]。通过粗略测试，大体了解患者的视力、视野情况，具体方法：让患者平视前方，用手指在上、下、左、右4个方位等距离移动，了解视野情况。在前方的不同距离用手指数测试视力，记录后与术后视力、视野进行对比。

1.2.3 下丘脑功能障碍的观察 颅咽管瘤压迫下丘脑引起下丘脑功能障碍。患者表现为尿崩症、烦渴多饮或口渴感丧失、发热或畏寒、肥胖、嗜睡等症状，观察以尿崩症为主，准确记录24 h总尿量，作为术后观察尿崩症的参考依据。

1.2.4 注意安全，防止意外 患者多有头痛头晕、视力减退或视野缺损，应加强生活护理，防止跌倒及撞伤，保证患者住院期间的安全。

1.2.5 完善术前检查 术前检查除做好常规检查，如心电图、胸透、生化、凝血四项、血常规检查等外，还应做好内分泌学检查，包括促肾上腺皮质激素、催乳素、生长激素、及血糖等的测定。并做好视力、视野、眼底等检查。

1.2.6 充分术前准备 术前1 d洗澡、剃头、配血、抗生素及普鲁卡因皮试，并做好记录。通知患者术前12 h禁食，6～8 h禁水。对激素水平低下者给予激素治疗。术前晚应保证充足睡眠，如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱给予镇静催眠药，并予以心理疏导。术晨取下贵重物品、假牙及隐形眼睛交患者家属保管，更换手术衣，给予留置导尿，术前30 min根据医嘱给予术前基础麻醉药物，通常为苯巴比妥钠和阿托品，目的在于缓解患者的紧张情绪并减少唾液腺分泌，防止支气管痉挛等因麻醉引起的副交感神经过度兴奋。女患者观察是否有月经来潮，有月经来潮者及时汇报医生，准备好CT、RMI片及病历等，协助手术室护士护送患者入手术室。

1.3 术后护理

1.3.1 保持呼吸道通畅 患者均在全麻下行开颅肿瘤切除术，术毕送回科室ICU病房，搬动过程中動作要轻、稳，稳住患者头部，防止头颈过度扭屈或震动，妥善安放好各种管道，清醒前给予全麻术后常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，防止口腔呼吸道分泌物及呕吐物误吸发生肺部感染。患者全麻清醒，血压平稳，抬高头部15°～30°斜坡卧位，以利头面部静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压[4]。吸氧，心电监护，严密观察病情变化。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物不尽可以预防肺部感染，还能减轻脑缺氧和脑水肿，在护理全过程中必须充分重视。有舌根后坠者托起下颌或安放口咽通气道。痰液黏稠不易咳出者给予雾化吸入。

1.3.2 做好引流管护理 术后10例患者行脑室引流，13例患者行手术野创面引流和脑室引流，按手术野创面引流和脑室引流常规护理。（1）手术野创面引流的引流袋放置高度因与头位在同一水平或低于头颅位置，利于残留积血不断流出，防止返流，48 h拔除手术野创面引流管；（2）脑室引流，一般引流管最高到测脑室额角的距离为10～15 cm，以维持正常脑脊液的压力；（3）妥善固定引流管和引流袋，防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出；（4）保持引流管通畅，如发现引流量突然减少，患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等颅内压增高的症状时，应及时检查管腔有无阻塞或脱落。如有血凝块阻塞可用尿激酶2.5万U加生理盐水5 mL留管2～4 h后放开引流；（5）观察引流液的量、颜色及性状，准确记录24 h引流总量，并注意引流液量和质的逐日变化，以了解病情发展的趋势。如引流管内有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时报告医生；（6）搬运时应夹闭引流管，避免引流袋内引流液倒流入颅内；（7）每日在无菌操作下更换引流袋和手术部位敷料，引流管远端接引流袋时先消毒引流管口再接。保持引流口处纱布的清洁干燥，减少污染，注意观察引流管周围皮肤有无红肿、破损，引流液是否外漏或渗出。脑室引流管3～5 d拔除。

1.3.3 密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化 术后颅内出肿、电解质紊乱、体内激素水平低下是颅咽管瘤术后意识改变的主要原因。颅内出血是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后24～48 h内。患者往往有意识，瞳孔及生命体征的改变。表现为全麻清醒后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷；瞳孔不对称，对光反应迟钝或消失；血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢。术后出血的主要原因是术中止血不彻底或电凝止血痂脱落，其他，如患者呼吸道不畅、CO2蓄积、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高。故术后应严密观察患者病情变化，24 h心电监护，并准确记录，避免增加颅内压的因素；一旦发现患者有颅内出血征象，应及时报告医生行CT检查，并做好再次手术止血的准备。同时立即抽取血生化标本，送检验科化验，及时取回化验报告。掌握检验结果的正常值，发现异常及时配合医生进行处理。若血生化正常可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的原因来评估，并及时报告医生，积极配合抢救。

1.3.4 建立通畅的静脉通道 及时输入脱水、止血、抗炎、激素类等药物，加强巡视，防止甘露醇输入皮下引起皮肤组织坏死，必要时行锁骨下静脉穿刺置管并监测中心静脉压。

1.3.5 注意尿崩症的发生 颅咽管瘤术后尿崩症为最常见的并发症之一。由于手术累及下丘脑和垂体柄，使抗利尿激素分泌减少，导致肾水分重吸收减少，尿液不能浓缩，尿量异常增多，尿相对密度降低。多在术后几小时内发生，持续数天，个别持续数月以上。一般认为尿量大于200 mL/h或大于5000 mL/24 h，相对密度在1.005以下，尿渗透压小于200 mmol/L，尿色变淡，患者出现多尿、口渴狂饮。提示有尿崩症的出现，因此术后应准确记录24 h出入量以及每小时尿量，尤其术后24 h内应密切观察尿液的色、量、比重，并注意患者有无口渴、多饮、多尿现象，以便及时通知医生根据尿量的多少调整液体的入量，鼓励患者多饮水，必要时根据尿量的多少给予不同的药物治疗，如双氢克尿噻、氨苯蝶啶片、垂体后叶素、弥凝等药物，以控制尿量、根据尿量及时调整药物用量，直到尿量恢复正常，同时要观察药物的副作用如有无尿量突然减少而发生水中毒及血压升高等[5]。

1.3.6 维持水电解质平衡 术后由于抗利尿激素分泌不足多数患者出现尿崩，引起严重水电解质紊乱，对患者的健康造成极大影响。因此术后密切观察病情，准确记录24 h出入液量，同时还要准确记录24 h及每小时尿量，测量尿比重，定时监测血清钠、钾、氯。根据尿量的增加和血清电解质含量调整输液的种类和输液的数量，使水电解质紊乱得到及时纠正。

1.3.7 垂体功能低下观察与护理 颅咽管瘤切除术后对垂体不同程度的侵扰，从而引起垂体功能低下。患者主要表现为疲乏、畏寒、体力虚弱、食欲不振、精神抑郁、表情淡漠、行动迟缓。男性患者还表现为性功能减退、阳痿、胡须减少等；女性还表现为月经不调、不育等。根据垂体激素的水平，常需要激素替代治疗，嘱咐患者坚持按时按量服药，观察疗效及不良反应，保证患者有足够的休息和睡眠时间，提供高热量、高维生素、高蛋白及高纤维素饮食，预防便秘。三餐定时，避免低血糖发生，同时注意保暖[6]。

1.3.8 体温失调 因手术侵犯下丘脑体温调节中枢，使6例出现不同程度的高热，1例体温不升，对高热者，术后给予亚冬眠降温治疗，持续肛温监测，使体温控制在38.5℃以下[7]。对1例体温不升者采取保暖措施后体温恢复正常。

1.3.9 预防泌尿系感染 本病常因观察1 h尿量而留置尿管，留置尿管是引起泌尿系感染的主要原因，因此要做好留置尿管的护理，留置尿管过程中，加强会阴部的护理，每日更换引流袋，用碘伏擦洗尿道口1～2次。停留置导尿时，应先加闭尿管，训练膀胱贮尿功能，患者自述有尿意，放尿后，拔出尿管，嘱患者多饮水。

1.3.10 癫痫发作 多发生在术后2～4 d脑水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及皮质运动区激惹所致。当脑水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。术前术后常规给予抗癫痫药物以预防。癫痫发作時，应及时给予抗癫痫药物控制，防治舌咬伤，注意休息，避免情绪激动，吸氧，保持呼吸道通畅，防止脑组织缺氧。保护患者，避免意外受伤，并做好详细记录。该组患者中有2例发生癫痫，经用鲁米那钠治疗后好转。

1.3.11 消化道出血 因丘脑下部受损及激素的应用常引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血。患者呕吐大量血性或咖啡色胃内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状，出血量多时可发生休克，术后应用甲氰咪呱等药物预防。一旦发现胃出血，应立即停用激素类药物，放置胃管，抽净胃内容后用冰盐水洗胃，同时胃内注入1000 IU凝血酶，1/4 h，夹闭胃管30 min，待药液充分吸收后持续胃肠减压，并应用洛赛克、甲氰咪胍等，使出血得到及时控制。严密观察血压、脉搏、大便及胃液颜色。

1.3.12 视力、视野障碍 术后一定要观察患者的视力、视野情况，一般肿瘤切除术后对视神经的压迫解除，视力会逐渐恢复，但少数患者会出现视力下降，常为血管痉挛、视神经直接损伤、瘤腔出血等所致。如果患者突然视力下降、剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、意识不清时，考虑是否颅内出血，及时告知医生、做出处理。

2 结果

经过精心的护理后，本组23例患者术后并发脑出血1例、尿崩7例，垂体功能低下6例、电解质紊乱12例，体温失调6例。经过处理，电解质紊乱和体温失调完全纠正，5例尿崩症痊愈，2例缓解，1例出血患者经积极开颅手术止血后痊愈，6例垂体功能低下者经激素替代治疗后症状减轻或消失。2例发生癫痫，经用抗癫痫治疗后好转。

3 讨论

通过对颅咽管瘤围手术期的观察与护理使我深深的体会到，对于此类患者除应及时开颅手术切除肿瘤外，其术后护理起着不可忽视的重要作用，术后加强基础护理，密切观察病情变化，积极预防治疗各种并发症是手术取得成功的基础和保证，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻后遗症，是提高患者生活质量重要保障。

[参考文献]

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[6] 郭海涛，杜宁鹏，张继伟.老年人颅咽管瘤的诊断及治疗[J].中国老年学杂志，2011，5（31）：1857-1958.

[7] 舒凯，肖群根，雷霆.颅咽管瘤术后并发症与处理[J].中国综合临床，2010，26（7）：748-750.

（收稿日期：2013-01-17）