多种区域组织瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用分析

冼淡等

[摘要]目的：寻找口腔颌面部缺损的理想修复方法。方法：对97例口腔颌面部缺损，根据缺损部位、性质、范围，分别采用鼻唇沟皮瓣（6例），邻位滑行皮瓣（13例），Abbe瓣（4例），胸大肌肌皮瓣（17例），颈阔肌肌皮瓣（14例），下斜方肌肌皮瓣（4例），前臂皮瓣（13例），额瓣（6例），颞肌筋膜瓣修复（6例），舌瓣（11例），腓骨肌皮瓣（3例），观察修复效果。结果：97例区域组织瓣中，胸大肌肌皮瓣坏死1例，下斜方肌肌皮瓣尖端坏死1例，另1例胸大肌皮瓣术后放疗后坏死（术后4月），其余皮瓣存活，外形基本满意。所有患者均能进食，97%能正常饮食（食饭），其余可流质饮食。舌、腭、咽、口底肿物T3以上，术后语音轻度影响。结论：采用以上多种区域组织瓣修复口腔颌面部缺损，建议应尽可能采用邻近带蒂皮瓣；对于较大缺损修复主要是修复组织缺损，采用不同组织修复缺损，对进食、语音影响似区别不大，日后尚需作深入研究。

[关键词]组织瓣；口腔颌面部缺损；修复重建

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0535-04

口腔颌面部组织缺损的修复方法众多，历史悠久，无论是因为肿瘤切除引起的缺损、抑或是先天畸形或外伤缺损均可用组织瓣修复，根据口腔颌面部缺损部位、范围、种类不同，采用各种不同、合适的方法修复，目的是通过修复组织缺损，恢复口腔颌面部的美观及功能。随着时代的发展，很多学者曾经或正在使用不同的修复方式，笔者就多种区域组织瓣在口腔颌面部缺损修复作回顾总结。

1 资料和方法

1.1临床资料：收集2000年1月～2012年10月因肿瘤、先天缺损或外伤缺损引起畸形共97例（男56例，女41例）患者，年龄2～96岁，平均54岁。

1.2.缺损类型：颌骨及软组织缺损15例（下颌骨方块缺损未作修复不在内），其中上颌骨缺损4例，下颌骨缺损11例；单纯软组织缺损82例。

1.3 手术方法

1.3.1伴颌骨缺损的修复：上颌骨缺损4例，2例使用钛网+颞肌筋膜瓣修复，另2例单纯使用颞肌筋膜瓣修复；下颌骨缺损11例，3例使用腓骨肌皮瓣修复，8例使用重建钛板+胸大肌肌皮瓣修复。

1.3.2软组织缺损修复：面部缺损多采用面部邻位皮瓣修复，舌、腭、咽、口底软组织缺损根据患者年龄、部位、缺损组织量、患者要求等采用不同的修复方法，首先考虑颌面部带蒂邻位皮瓣，如额瓣、颞肌筋膜瓣、舌瓣、颈阔肌肌皮瓣等，如不合适再考虑远处皮瓣，如胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣等。

2 结果

97例区域组织瓣中，胸大肌肌皮瓣坏死1例，为左下颌磨牙牙龈癌，胸大肌肌皮瓣坏死后形成颈瘘，经碘仿纱填塞换药1个月后，用舌瓣及斜方肌肌皮瓣修复；下斜方肌肌皮瓣尖端坏死1例，另1例胸大肌肌皮瓣术后放疗后大部分坏死（术后4个月），其余皮瓣存活；所有患者均能进食，97%能正常饮食（食饭），其余可流质饮食。舌、腭、咽、口底肿物T3以上，术后语音轻度影响，特别是腭部缺损对语音及进食影响较大。

3 典型病例

3.1病例1：某女，42岁，因右侧舌肿痛3个月来诊，经活检诊断为“右舌中分化鳞状细胞癌”。体查：右侧舌肿物表面溃疡，大小2.0cm×3.5cm，质中界不清、基底较硬，过舌中线，双侧颌下淋巴结未扪及明显肿大。行“右舌癌扩大切除术+左前臂皮瓣修复术+右侧颈淋巴清扫术+左侧肩胛无骨上淋巴清扫术”，术后1个月能普食（食饭），语音稍受影响（如图1～3）。

3.2病例2：某男，45岁，因左下颌肿痛6个月来诊入院。1年前曾在我院某科行肿物切除术，6个月前发现左下颌肿痛来我科就诊，经活检诊断为“左下后牙牙龈鳞状细胞癌复发”，体查：左下颌双尖牙及磨牙区牙龈肿物，达颊侧牙龈，口底、舌根、舌腭弓及咽旁，左下磨牙松动Ⅱ0，大小3.0cm×4.0cm，质中，基底硬，双侧颈部淋巴结未扪及肿大。行“左下颌肿物扩大切除术（下颌部分切除术）+左侧颈淋巴清扫术+下颌骨重建钛板修复+左胸大肌肌皮瓣修复术”，术后3个月可普食（食饭），语音稍受影响（如图4～8）。

3.3病例3：某男，52岁，因右侧舌咽部疼痛3个月来诊，经活检诊断为“右舌根咽部高分化鳞状细胞癌”。体查：右侧舌根、磨牙后区、咽旁、右侧软腭、右上颌结节区肿物、大小3.0cm×4.5cm，表面溃疡状，基底硬、界不清，行“右侧口咽癌扩大切除术（下颌骨外旋+肿物扩大切除+右侧上下颌骨方块切除）+右侧肩胛舌骨上淋巴清扫术+右侧额瓣修复术”，术后进食流质，语音影响较大（如图9～13）。

3.4病例4：某男，65岁，因右侧舌咽部疼痛5个月来诊，经活检诊断为“右舌根咽部中分化鳞状细胞癌”。体查：右侧舌根、磨牙后区、咽旁、右上颌结节肿物，表面溃疡状，大小2.5cm×3.5cm，质中界不清，基底硬。行“右侧口咽肿物扩大切除术（下颌骨外旋+肿物扩大切除+右侧上下颌骨方块切除）+右侧颈淋巴清扫术+舌瓣修复术”，术后1个月可普食（食饭），语音稍受影响（如图14～17）。

4 讨论

4.1修复重建缺损组织：口腔颌面部恶性肿瘤的治疗主要是以手术为主的综合治疗，手术治疗方面，临床医生面对的两个主要问题是：①肿瘤能否手术彻底切除，切除后使用什么方法修复；②是否作颈淋巴清扫，颈淋巴结的清扫范围问题。缺损的修复问题显得格外重要，如不能解决修复问题，口腔颌面部恶性肿瘤很多手术基本没法进行，修复顾名思义就是要修补缺损组织，很多学者在这方面进行了很多深入的研究。邱蔚六[1]使用额瓣修复口腔颌面肿瘤术后缺损，认为额部皮瓣血供良好，供血血管解剖恒定，皮瓣制备手术操作相对简单，手术时间较短。黄伟等[2]利用舌组织瓣修复舌自身部分缺损，具有邻近部位取材，与舌的组织质地一致，既纠正了直接拉拢缝合的弊病，又避免了远处区域或游离皮瓣转移修复的难度和风险。前臂皮瓣在口腔颌面部缺损中较为常用，缺点是组织量较少。李建虎等[3]采用修复改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损，改良前臂皮瓣皮下结缔组织袖可以填充口底及颌下缺损。对于上下颌骨缺损，目前最常用的方法应是采用腓骨肌皮瓣修复。毛驰等[4]认为，对于全身情况差、不能耐受长时间手术或癌症晚期、可不考虑下颌骨重建手术，可采用重建钛板修复，为防止钛板外露，可使用重建板结合软组织瓣联合修复。软组织瓣包括带蒂瓣，如胸大肌肌皮瓣等。本组病例，颌面部软组织缺损多采用面部邻位皮瓣修复，如鼻唇沟皮瓣，邻位滑行皮瓣等，此修复方法具有面部皮肤色泽较一致等优点，颌骨缺损有采用腓骨肌皮瓣、钛网，重建钛板等修复，颌骨缺损往往都伴有软组织缺损，要根据软组织缺损多少采用不同的软组织修复，同时要考虑骨缺损的修复。如病例2为“左下后牙牙龈鳞状细胞癌复发”，采用下颌骨重建钛板+左胸大肌肌皮瓣修复下颌骨及软组织缺损，患者为牙龈癌术后复发，行颌骨病灶扩大切除后，缺损包括颌骨及包括牙龈、颊部、口底、舌部软组织在内的缺损，缺损区域较大，要求修复组织量也应较大，如单纯采用前臂皮瓣修复则组织太单薄，故采用组织量较大的胸大肌肌皮瓣。病例1、3、4为舌体/舌根，口咽部缺损，相对而言，组织缺损较少，分别采用前臂皮瓣，额瓣、舌瓣修复。

4.2修复与功能问题：口腔颌面修复要求兼顾美观，进食，语音等多方面的问题。国内外研究均证实，对舌缺损患者无论采取何种皮瓣修复，从语音恢复的角度看无明显区别，关键在于根据缺损大小选择适合的修复手段，皮瓣要足以填补舌癌术后造成的组织缺损[5-6]。孙坚等[6]同时认为，对半舌范围内行舌切除的舌癌患者，手术切除部位和邻近结构以及舌活动度的保存与否是影响术后语音功能的敏感因素，原发灶大小在一定程度上决定术后语音清晰度的高低。栾修文等[7]认为，语音训练有利于改善舌癌术后缺损游离皮瓣修复语音功能。进食方面影响因素很多，如病例1、4，术后能正常饮食（食饭），病例2因缺损较大，且缺损波及颌骨、颊部、口底、舌等组织，半流饮食，可缓慢食饭，病例2缺损波及上下颌骨、颊部、口底、舌根，咽旁，软腭等组织，术后只能半流饮食，术后语音方面病例1、2、4均有轻微影响，病例3因术后软腭缺损，语音方面影响较大。所以，术后对进食及语音的影响主要跟缺损部位及缺损大小直接相关，跟修复方法似关系不大。从美观方面考虑，颌面部软组织缺损只要组织量允许，尽可能使用颌面部皮瓣。张铁柱等[8]认为，前臂皮瓣修复舌缺损，大部分游离桡侧前臂皮瓣修复舌缺损后可以恢复痛觉、触觉和冷热觉，而方向觉及两点辩别觉恢复较差。

综上所述，口腔颌面部缺损采用不同的区域组织瓣修复，主要目的是修复缺损组织，建议首先考虑缺损组织的大小，包括长宽厚等，应尽可能采用制作相对简单的邻近带蒂皮瓣，当然术中也要考虑各种皮瓣的一些特点，例如额瓣术后可能出现额部瘢痕，影响美观，使用重建钛板修复术后可能出现松脱，断裂等问题。对于较大缺损修复，术后对进食及语音的影响主要跟缺损部位及缺损大小直接相关，采用不同组织修复缺损，对进食、语音影响似区别不大，日后尚需作深入研究。

[参考文献]

[1]邱蔚六.全额及隧道额瓣在口腔颌面肿瘤术后缺损修复中的应用[J].中华口腔科杂志，1983，18（2）：70.

[2]黄伟，李祖兵，孙坚.舌组织瓣在舌部分缺损修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2008，24（8）：503-505.

[3]李建虎，孙沫逸，郑军.改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（10）：1476-1478.

[4]毛驰，严颖彬.口腔癌术后缺损重建的原则及方法[J].中国肿瘤，2008，17（2）：119-123.

[5]Schliephake H，Jamil MU.Impact of intraoral soft2 tissue reconstruc tion on the development of quality of life after ablative surgery in pa tients with oral cancer[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（2）：431-432.

[6]孙坚，翁雁秋，李军，等.舌癌患者术后语音功能的影响因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2009，7（2） ：106-110.

[7]栾修文，艾伟健，刘曙光，等.游离皮瓣修复舌癌术后缺损联合语音训练的语音功能评价[J].广东牙病防治，2009，17（12）：577-579.

[8]张铁柱，姜颖，毛驰.前臂皮瓣修复舌缺损感觉功能恢复的研究[J].实用口腔医学杂志，2007，23（5）：732-734.

[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2103-01-20

编辑/何志斌