微种植钉植入上颌后牙区的安全区域分析

黄颖荷 钟小龙 李杏蕊 彭伟 姜瑞

[摘要]目的：探讨上颌双尖牙与磨牙间不同水平断层和不同矢状层面的微种植钉植入安全区域，为临床植入微种植钉时提供参考。方法：利用CT轴层（横断面）图像，将上颌第一双尖牙和上颌第一磨牙区域的横断面划分为从牙槽嵴向根方的SL1到 SL9共9层，每层间隔1.0mm。将每一横断面从颊侧向舌侧沿牙根间隙平分线Pb划分10层矢状面Pv，每层间隔1.0mm。分别测量每一横断面中不同矢状面Pb与双尖牙和磨牙牙根的距离；测量上颌第一双尖牙和上颌第一磨牙牙根表面到颊腭侧牙槽骨表面的距离；测量牙槽骨厚度。结果：牙根间隙最大为8.0mm，位于SL9的Pv第6层；最小为2.6mm，位于SL4的Pv第4层。Pb与上颌第一双尖牙牙根表面的距离：从横断面看，从SL1到SL9总体是从小到大；从矢状面看，Dp1到Dp10是两侧大、中间小，即牙根间隙从颊侧到中间和从舌侧到中间均是由大到小。Pb与上颌第一磨牙牙根表面的距离：从横断面看，从SL1到SL9总体变化不明显；从矢状面看，Dm1到Dm10 在SL1到SL5是两侧大、中间小，即牙根间隙从颊侧到中间和从舌侧到中间都是由大到小；SL6到SL10，Dm从颊舌侧向中间过渡时，开始是由大变小，但在接近中间时再变大，体现双根牙的特征。牙根表面到牙槽骨表面的距离：上颌第一双尖牙牙根表面到腭侧牙槽骨表面的距离从SL1的1.39mm到SL9的5.05mm，由小到大变化明显，其余牙根表面到牙槽骨表面的距离从SL1到SL9无明显渐进性变化。牙槽骨厚度从SL1的13.89mm到SL9的16.25mm，呈现明显由小到大的变化。结论：在不同的区域牙根间隙及牙根周围骨质量存在差异，植入微种植钉时应根据具体情况选择不同的位置和路径。

[关键词]微种植钉；安全区域；CT

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0558-05

微种植支抗是一种有效的正畸支抗，其临床应用越来越受医生及患者的青睐。但种植支抗植入时需防止微种植钉接触牙根，以免造成牙根损伤和微种植钉松动脱离[1-2]。为此，有不少学者通过CT重建和测量，描绘出牙根周围骨量的“地图”，用以指导微种植钉的植入位置[3-5]。然而，大多学者描绘的“地图”只包含了1～2层纵向层面的牙根间隙，而相同的两牙根在不同的纵向层面其牙根间隙是不同的。换言之，从牙槽骨表面开始，进入不同的深度，牙根间隙有不同的宽度。笔者拟探讨不同水平断层和不同矢状层面的牙根间隙和牙根周围骨量，即种植的安全区域，为临床植入微种植钉时提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象：选择26例（男5例，女21例）正畸病例作为研究对象，年龄13～18岁。纳入标准：安氏Ⅱ类1分类患者，需内收上前牙；拔牙矫正病例；需强支抗，拟植入微种植钉作支抗；植入微种植钉前已拍CT。

1.2 研究方法：用PACS clinical viewer软件打开CT上颌牙槽骨部分的断层片，逐层浏览每层图像，以刚看到牙槽骨的图像作为第1层，记为SL1，向根方移动1mm的图像作为第2层，记为SL2，余此类推，直到SL9。将上述每层导出存在文件夹，用Photoshop cs11.0软件打开SL1，画上颌第一双尖牙和上颌第一磨牙的牙根间隙平分线Pb，从颊侧向腭侧画10条垂直于Pb的线段Pv，第1条线段Pv1与双尖牙和磨牙中牙根较突向颊侧的牙根表面相切，第2条线段Pv2与Pv1相隔1.0mm，以此类推（如图1）。腭侧的Pv中有一部分与牙根有接触，有一部分与牙根无接触。如此，将两牙根间隙从颊侧向腭侧平分为间隔1.0mm的10层。用CT断层片的标尺校准测量值，用Photoshop CS11.0软件的测量功能从颊侧到腭侧依次测量Pv与第一双尖牙牙根远中面交点（在颊、腭侧为切点）到牙根间隙平分线Pb的距离，分别记为Dp1、Dp2…，为正值；同法测量Pv与上颌第一磨牙牙根近中面交点（在颊、腭侧为切点）到牙根间隙平分线Pb的距离，分别记为Dm1，Dm2…，为负值。Dp1和Dm1的绝对值相加即为该层图像矢状面第1层的牙根间隙，其余类推。所测平分线与牙根距离最大为4.8mm，超过此值即为此矢状面上该侧无牙根，实测超过6.5mm，但为了便于绘图，无牙根处用6.5mm表示。在SL1图像上分别测量上颌第一双尖牙和上颌第一磨牙牙根表面到颊侧牙槽骨表面的距离Da、Db；测量上颌第一双尖牙和上颌第一磨牙牙根表面到腭侧牙槽骨表面的距离Dc、Dd；测量Pb与颊侧和腭侧牙槽骨表面交点间的距离（牙槽骨厚度）De（如图2）。用上述方法分别测量SL2到SL9。

1.3 统计学处理：应用SPSS11.0统计软件，用配对t检验比较两侧测量结果，差异皆无统计学意义（P>0.05），故将两侧结果合并统计。计算水平断层和矢向层面的牙根间隙的均数和标准差，计算牙根表面到颊侧牙槽骨表面的距离的均数和标准差。用图表观察上述结果。

2 结果

牙根间隙平分线Pb与上颌第一双尖牙牙根表面的距离：从横断面看，从SL1到SL9总体是从小到大，从矢状面看，Dp1到Dp10是两侧大，中间小，即牙根间隙从颊侧到中间和从舌侧到中间都是由大到小。SL1到SL9的矢状面Dp1、Dp9、Dp10数值为6.5mm，表示对应的，3个矢状层牙根间隙平分线近中无牙根（图和表中6.5mm表示无牙根，下同），Dp2和Dp8是SL4到SL9牙根间隙平分线近中无牙根（见表1，如图1～3）。

Pb与上颌第一磨牙牙根表面的距离：从横断面看，从SL1到SL9总体变化不明显。从矢状面看，Dm1到Dm10 在SL1到SL5是两侧大，中间小，即牙根间隙从颊侧到中间和从舌侧到中间都是由大到小；SL6到SL10的Dm从颊舌侧向中间过渡时，开始是由大变小，但在接近中间时再变大，体现双根牙根的特征（见表1，如图1～3）。

牙根表面到牙槽骨表面的距离：上颌第一双尖牙牙根表面到腭侧牙槽骨表面的距离Dc从SL1的1.39mm到SL9的5.05mm，由小到大变化明显，其余牙根表面到牙槽骨表面的距离从SL1到SL9无明显渐进性变化。牙槽骨厚度Dd从SL1的13.89mm到SL9的16.25mm，呈现明显由小到大的变化（见表2，如图4～5）。

3 讨论

微种植钉植入牙根间隙的安全区域，较为先进的方法是CT重建测量法。现阶段普遍的做法是三维重建后，选取离牙槽嵴顶不同高度的层面（横断面），在此层面上确定一个矢状面作为参考平面来测量牙根间隙的远中距离[4，6]。但这种测量方法只测量了某一个层面的牙根间隙，而不同层面的牙根间隙是不同的。为了解决上述问题，有学者采用两个参考平面来测量，一般是在颊侧和舌侧各选一个参考平面[3，7]，但这种方法同样存在缺点。一是通常牙根间最窄的位置在颊舌向的中央，只选择两个参考平面来测量容易使测量结果“偏大”；二是参考平面的选择缺少明确的标准，因而有较大的随意性，这使得不同测量者会得出不同的结果。

本文的研究方法有如下特点：①直接采用原始的扫描断层来测量，无需重建，避免在重建过程中的信息损失，且测量方法简单明了，易于掌握。②有明确的测量标准，以牙根间隙的平分线为参考平面，以垂直于平分线的平面来划分不同的矢状层面Pv，以牙根间隙的平分线为参考平面是因为它是种植钉植入的最安全路径，这样可以平分种植钉与两侧牙根间的距离而不至于偏向一侧[8]。③在横断面上，采用牙槽嵴顶向根方每隔1.0mm为一层，共测量9层；在矢状面上，垂直于参考平面的直线，与颊侧牙根相切（可以是磨牙或双尖牙）为第1层，向腭侧每隔1.0mm为一层，共测10层。传统的测量方法在横断面只是测量2、4、6、8、10层[3，6]或3、6、9层[4]，在矢状面是一到两个参考平面，而本文共测9×10=90层，包含了更多的信息，更加完整地描述了牙根间不同区域的牙槽骨量。本文矢状面测量选择从颊侧向舌侧进行，是因为在大多数情况下，种植钉是从颊侧植入。Pv的前10层，能涉及到大部分的牙根，而10层后只涉及到少部分的牙根，因此，本文选择测量10层。④测量牙根表面与牙槽骨表面的距离和牙槽骨厚度也是以牙根间隙平分线作参考线，原因同上。

以9mm长、直径1.4mm的微种植钉为例[9-10]，如果在腭侧从牙槽脊顶上方4mm处（SL5）进入，与牙根长轴成45°角，那么尖端应在SL7，此层双尖牙牙根到骨表面的厚度有3.6mm（见表1，如图1），即此区域有骨组织但无牙根。从牙根表面向颊侧进入下一层即在Pv7层，此处Dp7有2.3mm，相应磨牙Dm7有4.8mm，两者之和即牙根间隙为7.1mm，表明此处有充裕的骨组织可供种植钉植入。如果仍从牙槽脊顶上方4mm处进入，与牙根长轴成60°角，那么尖端应在SL6，此层双尖牙牙根到骨表面的厚度有3.7mm（见表1，如图1），从牙根表面向颊侧进入下二层即在Pv6层，此处Dp6有1.6mm，相应磨牙Dm6有1.8mm，两者之和即牙根间隙为3.4mm，表明此处有亦有足够的骨组织可供种植钉植入。在SL7的磨牙侧，Dm7最大，有4.8mm，到Dm10反而只有2.8mm，而近中的双尖牙区骨质充裕，提示在此区域植入种植钉时，进入点可适当偏向牙根间隙平分线的近中，植入路径则偏向远中，这样有利于避开牙根。

同样以上述微种植钉为例，如果在颊侧从牙槽嵴顶上方4mm处（SL5）进入，尖端横向在SL7层，矢状在Pv4层，此处Dp4为1.5mm，Dm4为1.4mm，牙根间隙2.9mm，种植钉两侧与牙根各有0.75mm距离，如按0.5mm为临界值[7]，此处间隙勉强足够，如果按微种植体外侧至少需要1.0mm以上的牙槽骨环绕的标准，则间隙不足[11]。对此可用如下方法解决：①减少种植钉与牙根间的角度，使尖端保持在Pv3层面，此层牙根间隙有2.5+1.6=4.1mm；②术前了解牙根间隙情况，如根尖片小于3.0mm，可拍CT了解牙根各层面的具体空间；③增加植入的精确度，如使用导板[12]；④提高植入位置，但如超过附着龈进入游离龈则容易在种植体植入时卷入上皮细胞，以及发生种植体周围炎，导致种植体松脱。

上颌第一双尖牙牙根表面到腭侧牙槽骨表面的距离从SL1到SL9由小到大变化明显，提示腭侧植入种植钉时，靠根尖位置更安全。颊侧牙根表面到牙槽骨表面的距离从SL1到SL9变化不明显，但从SL1到SL9的牙根间隙从小到大，显示在颊侧植入种植钉时，亦是靠根尖位置更安全。9mm的微种植钉45°植入时，水平向进入6.4mm，SL6以上的层面牙槽骨厚道达14.0mm，可满足颊侧和腭侧同时植入微种植钉。

综上所述，在上颌后牙区植入微种植钉作为正畸支抗时，应根据植入区域的牙根间隙及牙根周围骨质量的具体情况，选择合适的植入位置及路径，避免邻牙的损伤及获得微种植体的最大稳定性。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-10

编辑/何志斌