中医综合治疗根性疼痛100例随访研究

田和炳　蒋小明　郭旗　陆亮亮　李兴勇　吴蓉　石军

[摘要] 目的 观察两种中医综合治疗方案治疗根性疼痛的远期疗效，总结根性疼痛的转归规律。 方法 按分层随机双盲对照法将根型颈椎病及腰突症各50例纳入试验，治疗组予小针刀神经根管松解术加中医综合治疗方案，对照组予小针刀神经根管假松解术加相同中医综合治疗。以无效、疗效不佳而要求结束试验为观察终点，试验中进行症状体征积分及MPQ量表评定、不良事件调查并记录，于试验结束后第1、3、6个月，分别从症状体征积分及疗效评估两方面随访并记录。 结果 对于两类根性疼痛，完成试验后有症状体征者中，选择继续治疗者及终止治疗者，在各自的两组比较中，症状体征积分均无显著性差异（P > 0.05）；选择终止与继续治疗的病例间相比，对于根型颈椎病，其症状体征积分无显著性差异（P > 0.05），而于腰突症却有显著性差异（P < 0.05），两类根性疼痛病例合并统计后仍有显著性差异（P < 0.05）。少数患者症状体征积分仍高，但还是因对疗效满意而停止治疗，转归良好。因无效退出试验的病例中有选择手术治疗者，也有选择激素、脱水剂及神经阻滞等治疗者，转归均较好。同时，对照组因无效退出的病例，采用治疗组的方案仍然有效。 结论 根性疼痛患者选择治疗与否取决于症状体征的轻重程度，但也与患者的家庭与社会环境、心理与行为特征、对疾病的认知能力与情绪的波动、医生的引导等多种因素密切相关。各种对根性疼痛有效的干预方法，各有特色优势，应根据病情轻重缓急、患者接受度合理选择，综合应用。根性疼痛的干预应适度，症状体征积分减轻至（2.87±1.72）分时可停止治疗，加强健康教育。

[关键词] 小针刀神经根管直接松解术；中医综合治疗；根性疼痛；神经根型颈椎病；腰椎间盘突出症

[中图分类号] R681.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0075-04

小针刀及中医综合治疗根性疼痛具有较好的疗效，我科在该方面进行了一些有益的探索和研究，为进一步深入研究，我科于2006～2011年系统地进行了小针刀神经根管松解术治疗根性疼痛的临床研究，在试验结束后进行半年随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择及疗效评定标准

神经根型颈椎病诊断标准：根据第二届全国颈椎病专题座谈会（青岛·1992年10月）之修订标准，其中医证候诊断标准参照文献[3]，其疗效评定标准参照文献[4]，腰椎间盘突出症诊断及病理分型标准参照文献[1，2]，其中医证候诊断标准及疗效评定标准参照文献[3]。

1.2 治疗方法

按分层随机双盲对照法将符合要求的50例神经根型颈椎病及50例腰椎间盘突出症病例纳入试验，并分别随机分为治疗组和对照组，两组受试者将常规给予针灸辨证施针、推拿辨证施法、牵引及中药辨证论治。治疗组在此基础上加载两次“小针刀神经根管松解术”治疗，对照组加载两次“小针刀神经根管假松解术”治疗：第1次在进入临床研究后的第1天进行，第2次在第8天进行。以疼痛、麻木等根性症状体征消失、缓解或加重、无效、疗效不佳而要求结束试验为观察终点。于试验结束后第1、3、6个月分别从症状体征积分及疗效评估两方面随访并记录。

1.3 根型症候群分级量化评定

参照文献[3，4]制订根型症候群分级量化表，其中腰椎间盘突出症根型症候群可依次分为轻度：总分<6分；中度：总分≥6分；重度：总分≥10分。根型颈椎病根型症候群可依次分为轻度：总分<9分；中度：总分≥9分；重度：总分≥15 分。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 根型颈椎病两组一般情况比较

按随机双盲法将合格的根型颈椎病50例随机分为治疗组和对照组两组：治疗组25例，男15例，女10例，年龄40～68岁，平均（55.5±7.4）岁，病程7 d～20年，平均（21.2±52.8）个月；对照组25例，男19例，女6例，年龄42～69岁，平均（56.5±9.4）岁，病程7 d～20年，平均（28±56）个月。两组患者的一般情况比较无显著性差异（P > 0.05）。

2.2 试验前根型颈椎病两组病情比较

试验前根型颈椎病两组病变节段、伴发症、疼痛部位、病情程度、中医证型、症状体征积分及MPQ量表评定比较均无显著差异（P > 0.05）。

2.3 腰椎盘突出症两组一般情况比较

本次试验共纳入腰椎盘突出症合格病例50例，随机分为治疗组和对照组两组：治疗组25例，男18例，女7例，年龄35～69岁，平均（48.92±8.9）岁，病程1 d ～24年，平均（50.38±66.14）个月；对照组25例，男17例，女8例，年龄30～66岁，平均（48.28±8.9）岁，病程4 d～11年，平均（29.36±37.9）个月。两组一般情况比较无显著性差异（P > 0.05）。

2.4 试验前腰椎盘突出症两组病情比较

试验前，腰椎盘突出症两组病理分型、病变节段、下肢症状体征部位、伴发症、症状体征积分及MPQ量表评定、病情程度及中医症候分布比较均无显著性差异（P > 0.05）。

2.5 根型颈椎病两组完成试验病例随访

治疗组完成试验者中于试验结束时尚有症状者21例，其中14例停止治疗，7例继续不同的治疗。终止治疗者中，于试验结束时症状体征积分评定，均为轻度。继续治疗者中，1例于试验结束时症状体征积分为轻度，于试验结束后40 d因他人猛力旋颈而诱发加重，再次来我院治疗后好转，后家人要求手术治疗，经外院手术治疗后随访半年，疼痛消失但后遗患侧上肢麻木；2例于试验结束时症状体征积分评定达中度，其中1例间断服中药，于第6个月随访时痊愈，1例在外院治疗后于第6个月痊愈；4例于试验结束时症状体征积分为轻度，经针灸推拿牵引等治疗，于第6个月随访时，达痊愈者2例、显效者1例、有效者1例。对照组完成试验者中于试验结束时尚有症状者18例。其中2例继续不同治疗，16例停止治疗。终止治疗者中，于试验结束时症状体征积分评定14例为轻度，2例为中度。继续治疗者中，于试验结束时症状体征积分评定均为轻度，其中1例自服止痛药后减轻，于6个月随访时达痊愈标准；1例于1个月随访时加重，在外院静滴甘露醇、丹参针后于6个月随访时达有效标准。随访情况见表1。进一步统计分析发现：根型颈椎病完成试验后有症状体征者中未继续治疗病例的症状体征积分两组相比无显著性差异（P > 0.05），继续治疗病例的症状体征积分两组相比也无显著性差异（P > 0.05）。两组完成试验后有症状体征者中，未继续与继续治疗病例的症状体征积分相比也无显著性差异（P > 0.05）。

2.6 根型颈椎病两组未完成试验病例随访

治疗组25例，1例于第3天因无效而退出试验，继续针灸推拿的同时，加静滴甘露醇、地塞米松针并对症治疗10 d，因症状减轻不明显出院，外院继续热敷、针灸、推拿、牵引及中频理疗好转；对照组25例，6例因无效退出试验，其中3例行小针刀治疗并继续针灸、推拿、牵引、中药内服后2例痊愈、1例好转；2例静滴甘露醇、丹参注射液、地塞米松针并继续针灸、推拿、牵引、内服中药治疗，其中1例痊愈，1例好转后又到外院骨科住院及多方治疗后痊愈；1例行小针刀松解术及静滴甘露醇、丹参注射液、地塞米松针并继续针灸、推拿、牵引、内服中药治疗后痊愈。

2.7 腰椎盘突出症两组完成试验病例随访

治疗组完成试验者中于试验结束时尚有症状者23例，其中15例停止治疗，8例继续不同的治疗。终止治疗者中，于试验结束时症状体征积分评定1例为中度（7.5分），该例第1、3、6个月随访时症状体征评定分别为4、2、1分，疗效评定分别为有效、显效、显效。继续治疗者中，于试验结束时症状体征积分均为轻度，其中4例因久坐、久走、劳累诱发加重；继续治疗方案为：1例单纯内服、外洗中药治疗，4例经针灸、推拿、牵引治疗，3例在此基础上行小针刀治疗，于第6个月随访时，达痊愈者3例、显效者5例。对照组完成试验者中于试验结束时尚有症状者20例。其中12例继续不同治疗，8例停止治疗。终止治疗者中，于试验结束时症状体征积分评定2例中度，6例轻度，其中1例服中药2剂，6例经针灸推拿治疗，1例在此基础上行小针刀治疗。随访情况见表2。进一步统计分析发现：腰椎盘突出症完成试验后有症状体征者中未继续治疗病例的症状体征积分两组相比无显著性差异（P > 0.05），继续治疗病例的症状体征积分两组相比也无显著性差异（P > 0.05）。两组完成试验后有症状体征者中，未继续与继续治疗病例的症状体征积分相比有显著性差异（P < 0.05），见表3。

2.8 腰椎盘突出症两组未完成试验病例随访

腰椎盘突出症治疗组1例因无效于第2天退出试验后，继续针灸、推拿、牵引及内服中药治疗加用甘露醇、地塞米松针静滴3 d，症状体征明显缓解，10 d后达显效标准而出院。腰椎盘突出症对照组1例因疗效不满意而结束试验，4例因无效而退出试验，其中2例行腰椎间盘摘除术，术后1例恢复良好，1例恢复不满意；1例经神经阻滞、甘露醇脱水、地塞米松抗炎并继续针灸、推拿、牵引及中药内服而痊愈，2例在此基础上加小针刀松解而分别达痊愈和显效标准。

2.9 两类根性疼痛患者随访结果合并分析

将两种根性疼痛患者试验结束后仍有症状体征者中继续与未继续治疗的病例的症状体征积分分别合并进行统计分析，见表4。从表4可以看出，腰椎盘突出症与根型颈椎病两类患者于试验结束后，仍有症状体征者中继续与未继续治疗病例，其症状体征积分比较有显著性差异（P < 0.05）。

3 讨论

从随访结果来看，无论是根型颈椎病还是腰椎盘突出症，完成试验的病例在试验结束后，无论是选择继续治疗的，还是选择结束治疗的，两组症状体征积分均无显著性差异，说明两组在试验结束后症状体征尚未完全消失者，患者主观上是否选择继续治疗，与在哪一组没有直接关系。从根型颈椎病的统计来看，完成试验者中是否选择继续治疗，与结束时各自的症状体征积分没有直接关系，但从腰椎盘突出症的统计来看完成试验者中是否选择继续治疗与各自的症状体征轻重程度有直接的关系。应认为试验结束后是否选择继续治疗与结束时各自的症状体征积分的高低有一定关系，结合整个试验统计的结果来看[7]，根型颈椎病样本容量偏低，因此一些指标虽然有差异趋势，但难以比较出统计学意义，本项指标的差异无统计学意义的原因可能也与此有关。由于根型颈椎病和腰椎盘突出症同是根性疼痛，因此，将二者合并统计后发现（表4），治疗结束时是否选择继续治疗与结束时症状体征轻重程度有密切关系的。选择继续治疗的症状体征积分总体上高于未继续治疗的。再从两类病例中一些个案来看，也有少数在试验结束时症状体征积分依然较高，但却对治疗感到满意而停止治疗者。从二者总体的趋势及个案来看，疼痛不仅仅是伤害性刺激造成的客观感觉，更是一种主观感受，同时不同个体的主观认识、行为模式有着较大的差异。从本试验随访结果来看，根性疼痛经中医综合治疗后，症状体征积分低于（2.87±1.72）则停止治疗，而高于（3.86±1.98）分时仍需继续治疗。为便于临床掌握，可以设定一个相对严格的区间，即2.5～4，低于2.5者，可以建议患者停止治疗，高于4者，建议患者选择合适治疗手段继续治疗一段时间，直到再次评定症状体征积分低于2.5，而在2.5～4之间者可以根据具体情况或患者的意愿进行选择。

从两类患者半年的随访结果来看，绝大多数患者随着时间推移，症状体征最终得到满意缓解，这是机体自身调整和自然修复的结果，当然也不排除治疗因素的后发效应，也与治疗过程中医者的健康教育促使患者生活、姿势的调整和正确休息与训练等因素有关。因此，从广义的治疗学角度来看，所谓停止治疗并不是真正意义的停止治疗。因此，在治疗过程中，乃至治疗结束后的随访过程中均要注重健康教育，积极引导患者对疾病及疼痛有一个正确认识和正面心态，及时消除患者的负面心理（如焦虑、抑郁、过度担心等）和消极的行为模式。

完成试验者中继续治疗的病例，治疗方法多种多样，除1例因家属要求手术治疗外，其余患者的治疗涵盖了小针刀、理疗、中药内服，中医外治等，但大多治疗手段较为单一，有的治疗手段稍多，但均未应用激素及脱水剂等治疗。而因无效退出试验的病例，2例选择了手术治疗，其余大多采用了激素、脱水剂及神经阻滞等治疗。同时，对照组因无效退出的病例，采用治疗组的方案仍然有效。从试验结果来看[7]，两组试验结束后继续治疗的病例，疼痛大都已得到缓解，两种治疗方案都有一定效果。而无效退出的病例多是发病较为急重，因不能耐受而主动要求改变治疗方案者。从对照组改用小针刀治疗获效的情况来看，小针刀改善急性期症状的优势比较明显。从治疗组无效退出后采用激素、脱水剂或神经阻滞治疗获效的事实来看，西医治疗在一些急性重度疼痛患者中仍然有一定的应用价值。对于少数病例手术治疗也是一种需要考虑的选择[9]，提示我们不能盲目排斥任何一种治疗手段，更提示我们在以后的研究中要进一步探索如何更精准地选择针对不同病情的更有效、安全、痛苦少、费用低的治疗方案。

总之，根性疼痛患者选择治疗与否取决于症状体征的轻重程度，但也与患者的家庭与社会环境、心理与行为特征、对疾病的认知能力与一时的情绪波动、医生的引导等多种因素密切相关[8]。各种对根性疼痛有效的干预方法，包括小针刀神经根管松解术在内，各有特色优势，应根据病情轻重缓急、患者接受度合理选择，综合应用以提高疗效。根性疼痛的干预应适度，治疗终点并非症状体征的完全消失，症状体征积分减轻至（2.87±1.72）分时可停止治疗，同时加强健康教育。

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[2] 石美鑫. 实用外科学（下册）[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：2969-2978.

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[4] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）[S]核实. 北京：中国医药科技出版社，2002：346-348.

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[8] 卓大宏. 中国康复医学[M]. 第2版.北京：华夏出版社，2003：703-718.

[9] 杜元灏，石学敏. 中华针灸临床诊疗规范[M]. 南京，江苏科学技术出版社，2007：7-9，21-24.

（收稿日期：2012-12-24）