关节镜术后关节腔内注入利多卡因和局部冰敷镇痛的临床观察

杨爱荣　江中太　娄宏亮

[摘要] 目的 观察利多卡因关节内注射和局部冰敷对膝关节镜手术后的镇痛效果。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期腰硬联合麻醉下行单侧膝关节镜手术的患者69例，随机分为三组（A组、B组和C组），每组23例。A组关节镜术后关节腔内注射5 mL利多卡因但不予冰敷；B组关节镜术后关节内注射5 mL生理盐水并予以局部冰敷24 h；C组关节镜术后关节内注射5 mL利多卡因并予以局部冰敷24 h。术后行视觉模拟评分（VAS），观察三组患者膝关节镜手术后的镇痛效果。结果 术后1～8 h A组的VAS评分显著低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），但8 h之后差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1 h VAS评分A组明显低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）， 1 h后的VAS评分A组和C组差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后1 h VAS评分B组和C组差异无统计学意义 （P > 0.05），4 h和8 h VAS评分C组高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），但8 h之后差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 关节内注射利多卡因和局部冰敷单独使用均可以有效缓解膝关节镜手术后的疼痛，但关节内注射利多卡因联合局部冰敷的镇痛效果无明显协同作用，在术后1 h内局部冰敷可以减弱关节内注射利多卡因的镇痛效果。

[关键词] 利多卡因；关节镜；局部冰敷；镇痛；关节腔内注射

[中图分类号] R614.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0021-02

阿片类药物、局麻药、非甾体类抗炎药等药物单独或联合向关节腔内注入能够不同程度地减轻关节镜术后疼痛；局部冰敷在膝关节镜术后的镇痛作用也已证实。膝关节镜手术后向关节腔内注入麻醉药物和术后持续局部冰敷常被联合用于术后镇痛，但两种镇痛方法联合应用后的镇痛效果是否增强却缺乏相关研究。本研究对两种镇痛方法联合用于膝关节镜手术后镇痛的效果进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级择期在腰硬联合麻醉下行单侧膝关节镜手术的患者69例，男28例，女41例，年龄24～72岁，平均54.2岁，病程1个月～12年。除外标准为年龄<18岁、对麻醉药物过敏、术前使用镇痛药或非甾体类药物、术后需留置引流的患者。所有患者均无关节内注射史，术前常规行患肢MRI检查，以明确诊断，其中膝关节半月板损伤38例，膝关节骨性关节炎31例。所有患者均行膝关节镜术。膝关节镜下单纯半月板部分切除术38例，盘状软骨全切术5例，盘状软骨成形术10例，膝关节清理术16例。所有手术均由具有丰富关节镜手术经验的同一位骨科医生完成。

1.2方法

所有患者随机分为A、B、C三组，每组23例。三组患者性别、年龄、体重、手术时间比较差异均无统计学意义。所有患者术前30 min使用阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g肌注；术中采用腰硬联合麻醉（ 蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL；必要时术中行硬膜外给药。手术结束时，A组和C组患者用10 mL注射器经关节镜穿刺孔向膝关节腔内注射2%利多卡因5 mL；B组膝关节腔内注射5 mL生理盐水。术后A组患者给予常规护理，B组和C组患者在常规护理基础上，术后使用冰袋局部冷敷膝关节，冷敷时间隔1层毛巾防止冻伤皮肤，冰块融化后立即更换冰袋，注意防止冰袋外冷凝水污染伤口，冷敷时间持续24 h（所用冰袋均在冰箱冷冻室中冰冻，温度为-20℃）。术后同时进行同等强度的肌力、关节活动度等康复训练。

1.3观察指标及评分标准

分别于术后1 h、4 h、8 h、12 h及24 h，对三组患者的术后疼痛程度进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评估患者术后的疼痛水平。评分标准：分值为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。0分表示完全无痛，10分表示剧痛难忍。记录患者术后呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者在年龄、性别、体重、手术前后的血压、心率、术中蛛网膜下腔局麻药用量（所有患者均不需要硬膜外腔给药）和手术时间等差异均无统计学意义（P > 0.05）。所有患者术中麻醉效果满意，均未出现局麻药中毒症状。在向膝关节腔内注药后1 h、4 h、8 h、12 h及24 h进行VAS评分，术后1～8 h VAS评分B组明显高于A组，差异有统计学意义（P均 < 0.05），但8 h之后差异无统计学意义（P > 0.05） （表1）；术后1 h VAS评分A组明显低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）， 1 h后的VAS评分A组和C组差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后1 h VAS评分B组和C组差异无统计学意义 （P > 0.05），4 h和8 h VAS评分C组高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），但8 h之后差异无统计学意义（P > 0.05）。三组患者术后均未见明显呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应。

3讨论

膝关节镜手术具有损伤小、恢复快、并发症少等优点，是目前一种诊断和治疗膝关节疾病的常见微创手术。但膝关节镜术后高达76%的中、重度疼痛的发生率[1]严重影响术后患者早期的功能锻炼和康复。膝关节镜手术过程中，对关节内部的脂肪垫、滑膜及关节囊等关节腔内及其周围组织的修复刺激可导致患者术后出现膝关节的剧烈疼痛[2]，尤其是女性患者，膝关节镜术后急性疼痛的发生率明显高于男性[3]。关节镜术后有效地镇痛，可以促进患者进行早期功能锻炼，预防术后膝关节僵硬、关节粘连等并发症的发生，从而改善患者的术后康复率，缩短患者住院时间。

局麻药（布比卡因、罗哌卡因）、阿片类药物（吗啡、芬太尼）、非甾体类抗炎药（帕瑞昔布钠）等镇痛药物单独或者联合向关节腔内注入被证实能够不同程度地减轻关节镜术后疼痛[4-6]。局部麻醉药是第一个被用于关节内镇痛的药物，目前仍广泛使用。利多卡因是临床上常用的一种酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强等特点，膝关节镜手术后向关节腔内注入利多卡因可以通过作用于关节囊内的神经纤维末梢，阻断伤害性化学因子的刺激传入而起到镇痛作用。膝关节镜术后患膝早期使用冰袋冷敷，冷刺激通过增强血管的交感神经作用，使毛细血管的渗透性降低、组织液外渗减少，从而使患膝血管收缩，关节内出血和渗出减少，组织肿胀和疼痛减轻，进而缓解患者的临床疼痛程度[7]。本研究中，向膝关节腔内注药后1～8 h VAS评分B组明显高于A组，差异有统计学意义（P均 < 0.05），但8 h之后差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1 h VAS评分A组明显低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05），1 h后的VAS评分A组和C组均无统计学意义（P > 0.05）；术后1 h VAS评分B组和C组差异无统计学意义（P > 0.05），4 h和8 h VAS评分C组高于B组（P < 0.05），但8 h后差异无统计学意义（P > 0.05）。其中B组在术后1 h内的镇痛效果较明显，冰敷1 h后的镇痛效果则明显减弱。但关节内注射利多卡因后再同时予以患膝局部冰敷，则会减缓利多卡因向周围组织的渗透速度，从而降低关节内注射利多卡因后早期的镇痛效果[8]。

膝关节镜手术过程中，关节腔内注射利多卡因的剂量很小，相应的血浓度很低，因此手术过程中及术后未发生明显呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。术后患膝冷敷过程中，应密切观察患肢感觉、运动及末梢血运情况，注意观察冷敷局部有无冻伤、麻木，冷敷局部皮肤有无发红或灰白斑点，如出现上述情况应立即取下冰袋停止冷敷；并定时观察冰袋融化情况，冰袋融化后应马上更换冰袋；注意保持伤口敷料干燥防止冰袋外冷凝水污染伤口。由于局部冰敷长时间使用止痛作用不明显，所以术后局部冰敷1 h较恰当，这样既能减轻疼痛、减少渗出，又可以防止冰敷不良反应的发生。

本研究结果表明，膝关节镜术后关节腔内注入利多卡因和患膝局部冰敷均是操作简便、安全有效、未见任何副作用的术后早期镇痛方法，单独使用均有助于减轻膝关节镜术后的早期关节局部疼痛，促进患者进行早期关节功能锻炼，其中关节腔内注入利多卡因的镇痛效果优于局部冰敷。但关节内注射利多卡因联合患膝局部冰敷的镇痛效果无明显协同作用，在术后1 h内局部冰敷反而可以减弱关节内注射利多卡因的镇痛效果。

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（收稿日期：2012-12-19）