个体特征、补偿机制与农民对新农合的满意度

2013-04-29于长永

人口与经济 2013年6期

于长永

摘要：文章基于2012年对新疆726位农民的调查数据，利用Ordinal Logistic回归模型，实证分析个体特征、补偿机制与农民对新农合满意度的影响。结果表明：农民对新农合的满意度比较高；补偿机制总体合理性及其五个方面的合理性，显著影响农民对新农合的满意度；年龄越大、政治面貌为党（团）员、少数民族的农民，对新农合的满意度更高。农民对新农合的满意度主要取决于农民的受益水平，同时也受到新农合缴费标准合理性、服务和监督管理水平的影响。提高农民对新农合的满意度，首先要适当提高新农合补偿比例，适度扩大新农合补偿范围，合理确定农民缴费标准；同时，要简化新农合补偿手续，提高补偿的便利性，加强监督管理，促进补偿的公平性。

关键词：新型农村合作医疗；补偿机制；满意度；Ordinal Logistic回归模型

中图分类号：D6321文献标识码：A文章编号：1000-4149（2013）06-0101-10

一、问题的提出

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），是21世纪初（2003年）国家为解决广大农村人口面临的“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重要的民生工程。鉴于这项工程的重要性，胡锦涛主席、温家宝总理和吴仪副总理都曾做出“只许成功，不许失败”的重要批示。与此同时，各级政府对新农合的财政投入也呈现出快速增长趋势，2003～2012年的10年时间里，财政补贴标准从每人每年20元增加到240元左右，增长了14倍。在这样的背景下，新农合建设的效果如何，显然值得关注和评估。如果把新农合看做是一种“产品”（准公共产品），农民无疑是这种“产品”的最终“消费者”。借鉴顾客满意度的发展逻辑，即“顾客满意度（customer satisfaction）→顾客忠诚度（customer loyalty）→企业利润率（profitability）”[1]，换句话说，也就是顾客满意度影响甚至决定企业的健康可持续发展，与此类似，农民对新农合的满意程度，既反映了新农合建设的实际效果，也将影响农民参合的积极性以及制度的可持续发展。因此，研究农民对新农合的满意度及其决定因素，具有一定的实践指导价值。

农民对新农合的满意度，包括两个方面的内容：一是满意度水平，二是满意度的决定因素。满意度水平，主要反映新农合建设的实际效果和质量；满意度的决定因素，主要反映新农合实施效果的差异和绩效提升的阻碍因素。回顾已有研究文献，这两个方面均有涉及。但从研究结果和结论来看，处于共识与分歧并存的局面。共识多存在于农民对新农合的满意度水平，即多数学者的研究结果表明，农民对新农合的满意度比较高，满意率超过了70%[2～6]，甚至满意率超过了90%[7]。但也有研究结果显示，农民对新农合的满意度比较低，满意率不到50%[8～9]；分歧多存在于农民对新农合满意度的决定因素，综合分析现有48篇农民对新农合满意度的实证研究文献以“中国知网”为检索平台，以“合作医疗”和“满意度”两个关键词为检索条件，共检索出农民对新农合满意度的研究文献55篇，除去3篇重复文献，1篇综述文献，2篇构建满意度测评指标文献和1篇纯粹规范分析文献，共检索出这48篇实证研究文献，本文的文献综述，正是基于对这48篇文献的分析和总结。，在农民对新农合满意度的影响因素、影响方向以及影响程度上皆表现出明显的差异。但也有共识，即医药费报销手续、报销比例两个因素，显著影响农民对新农合的满意度[10～13]。

综合分析来看，已有关于农民对新农合满意度的研究，呈现出以下几个特点与不足：一是，从数据的时效性来看，大多数研究的调查数据来自于2009年之前，也就是说，分析的是新农合快速扩面时期农民对新农合的满意度及决定因素，而对新农合规范发展时期这一问题的研究不足，难以把握新农合建设的实际成效及其存在的问题；二是，从研究的区域范围来看，大多数研究集中在中东部地区，对西部地区的研究比较欠缺，对新疆地区的研究几乎是一片空白 48篇经验研究文献中，研究范围为西部地区（西部12省）的研究文献，只有12篇，所占比例为25%；研究范围为新疆的文献，只有一篇，数据来自新疆乌苏市，没有一篇文献的数据是来自新疆全疆的调查。，这使得对民族聚集地区新农合建设的实际效果及其问题分析不够；三是，从研究的方法来看，大多数研究使用的是二元Logistic回归模型和描述性统计分析方法，而使用Ordinal Logistic回归模型分析方法的文献相对较少 48篇经验研究文献中，有18篇使用的是描述性统计分析方法，有13篇使用的是二元Logistic回归模型，另有用因子分析、线性回归等7篇。使用Ordinal Logistic回归模型的文献只有10篇，所占比例约为21%。，这导致一部分样本信息的丢失以及对不同决定因素的影响方向及程度的分析不够精准，进而导致政策建议缺乏一定的针对性；四是，从理论框架的应用来看，大多数研究，很少有理论预设，而是直接选择一些解释变量，分析其对农民对新农合满意度的影响，这导致所选解释变量的代表性和全面性较差，难以全景式把握农民对新农合的满意程度及其主要决定因素。

鉴于上述研究的不足，本文拟在以下几个方面有所突破，以期在一定程度上弥补上述研究的不足，并为制度完善提供参考：一是，利用2012年新疆13个地州市726位农民的最新调查数据，分析农民对新农合的满意度及决定因素，以弥补已有研究地域上的缺失和规范发展时期新农合实际建设成效研究的不足，从农民满意度的视角，审视新农合在规范发展时期所取得的实际效果及其问题；二是，在“成本-收益”理论分析框架内，从个体特征、补偿机制两个层面选择解释变量，并在理论分析的基础上提出本文的研究假说，以期弥补已有研究中理论预设的不足，找出影响农民对新农合满意度的主要因素；三是，利用Ordinal Logistic回归模型，尽量避免已有研究中利用二元Logistic回归模型分析这一问题时所导致的信息丢失问题，以期更准确地分析农民对新农合满意度的影响因素。

二、数据来源与样本基本情况分析

1.数据来源

本文所使用的数据来自石河子大学“新疆农民养老风险与保障策略研究”课题组于2012年1～3月进行的面向新疆维吾尔自治区13个地州市、56个县、67个村所做的“新疆农民养老与社会保障问题”问卷调查。调查员由石河子大学商学院2008级、2009级、2010级和2011级四个年级的统计、人力资源管理、金融专业以及民族班经过严格挑选的67名学生组成。为了保证调查数据的质量和代表性，本次调查安排在春节期间进行，这时大量的外出务工人员已经还乡，保证了被调查对象结构的合理性。调查采取等额概率抽样方法，首先按照新疆各地州市的乡村人口总数，确定各地州市理论上应该发放的问卷数，然后由调查员进行入户结构式问卷访问，并对部分农民进行深度访谈。共发放问卷1000份，回收问卷939份，剔除无效问卷后，共获得有效问卷726份。具体样本分布情况详见表1。

3.农民对新农合的满意度情况

新农合是一个系统工程，测量农民对新农合的满意度，有两种方法：一种方法是，通过测量农民对新农合不同方面的满意度，计算出农民对新农合的综合满意度；另一种方法是，将农民对新农合的满意度操作化为一个具体指标，即“总的来看，您对新型农村合作医疗制度满意吗？”，答案按照李克特量表设计为非常满意、比较满意、一般、不太满意和很不满意五个选项，以此来测量农民对新农合的满意度。尽管后一种测量方法相对简单，但类似研究表明，这种方法具有心理测量学的充分性，有充分的效度和信度[14]。同时，由于满意度研究是一个相对成熟的领域，而且农民对新农合的满意度也是一个比较明确、比较容易回答的问题，在理性经济人条件下，农民对新农合是否满意以及满意程度，是根据其所付出的成本和其从中所得到的收益情况以及所享受的服务水平来判断的。因此，在问卷调查中，本文用后一种方法来测量农民对新农合的满意程度。农民对新农合的满意度情况见表3。

三、研究假说、模型构建与变量选取

1.研究假说

作为理性经济人，农民对新农合是否满意以及满意的程度，关键在于农民参加新农合所付出的成本与其所得到的实际收益情况。在农民缴费水平一定，政府补贴标准占绝对多数的条件下，农民从新农合的实施中是否受益以及受益程度，主要取决于新农合补偿机制的合理性。同时，农民对新农合的满意度作为一种主观感受，无疑会受到农民个体特征的影响。因此，本文将主要从新农合的补偿机制和农民的个体特征两个层面来选择解释变量。重点分析补偿机制对农民对新农合满意度的影响，而农民的个体特征为控制变量。

新农合的补偿机制是一个由多种因素共同决定的农民医药费用有机偿付系统。这些因素包括补偿起付线、补偿封顶线、补偿比例、补偿范围、补偿公平性公平包括三个方面：起点公平、过程公平和结果公平。本文所指的补偿公平性，是指补偿的起点公平性。、补偿便利性、补偿经济性、补偿模式等多个方面。在农民大病医疗支出特别是灾难性医疗支出概率非常低、新农合监督机制尚不完善以及新农合坚持“大病补偿为主”的情况下，农民从新农合中是否能够真正受益以及受益程度，主要取决于新农合的补偿范围、补偿比例、补偿便利性、补偿公平性和补偿经济性五个方面的合理性本文所指的五个方面的合理性，是通过农民对新农合补偿机制中五个方面，即补偿比例低、补偿范围窄、补偿手续繁琐、农民缴费太多以及补偿公平性中存在的问题严重程度的判断来测量的。具有一定的主观性，但又不乏合理性，因为农民是理性的。纵观世界各国，报销比例100%几乎是不可能的，也不一定是合理的。合理与否以及合理性水平，是农民基于新农合补偿比例高低、补偿范围大小、补偿公平性、缴费标准高低、补偿手续简易五个方面的可接受性、收益性等的总体性认识，是新农合补偿机制五个方面的实际运行情况，在农民主观认识上的综合反映，能够较好反映新农合补偿机制存在的问题。。因此，本文分析补偿机制对农民对新农合满意度的影响，主要是从新农合补偿机制这五个方面的合理性来展开的。

补偿机制对农民对新农合满意度的影响，首先取决于新农合补偿范围的大小，新农合的补偿范围，决定了农民的医药费支出是否能够得到补偿，在其他条件一定的情况下，新农合补偿范围越大，农民医药费支出得到补偿的可能性就越大，农民的受益越多，农民对新农合的满意度就越高。在补偿范围一定的情况下，补偿比例的高低，决定了农民从新农合中的受益程度，补偿比例越高，农民医药费支出得到的补偿可能就越多，农民对新农合的满意度也可能越高。新农合补偿的便利性，不仅影响农民从新农合中得到补偿的间接成本，还在一定程度上反映了农民所得到的服务水平，补偿便利性越好，农民所付出的间接成本就越低，得到的服务也越好，农民对新农合就可能越满意。新农合补偿的公平性，决定了新农合医疗资源配置的合理性，补偿公平性越好，新农合医疗资源配置越合理，大多数农民从新农合中得到医药费支出补偿的可能性就越大，农民对新农合可能就越满意。农民对新农合的满意度，除了受到补偿受益情况的影响之外，还受到农民获得补偿的直接成本（缴费标准）的影响，获得补偿的直接成本越高，农民的补偿受益则相对越低，农民对新农合的满意度可能就越低。

基于上述分析，本文提出假说一：新农合补偿范围越合理，农民对新农合的满意度越高；新农合补偿比例越合理，农民对新农合的满意度越高；新农合补偿便利性越好，农民对新农合的满意度越高；新农合补偿公平性越好，农民对新农合的满意度越高；农民参加新农合的缴费标准越合理，农民对新农合的满意度越高；补偿机制的总体合理性越好，农民对新农合的满意度越高。

作为一种主观感受，农民对新农合的满意度，无疑会在一定程度上受到农民个体特征因素的影响。即农民对新农合的满意度，在不同特征的农民之间可能存在差异。在农村，女性的社会地位一般比较低，处于弱势地位，相对于男性而言，女性农民的经济安全状况一般较差[17～18]，这可能会导致女性农民参加新农合的可能性小、时间晚以及受益少等问题。一般而言，年龄越大的农民，健康状况相对较差，生病的几率更大，获得新农合补偿的可能性越大。文化程度越高的农民，越可能养成良好的健康习惯，健康状况可能越好，生病的几率可能较低。因此，文化程度越高、健康状况越好的农民，从新农合中受益的可能性越小。相对于一般群众而言，政治面貌为党（团）员的农民，借助其精英身份和所拥有的社会关系网，有更大的可能从新农合中得到更多受益。新农合实施中，对西部地区有明显的政策倾斜，特别是对西部少数民族地区更是如此，少数民族农民在新农合参与中，一方面由于政府补贴较多，参合缴费相对较低；另一方面，获得补偿时，也可能会获得更多的照顾，例如大病救助等，这决定了少数民族农民可能受益更多。

基于上述分析，本文提出假说二：男性农民，对新农合的满意度更高；年龄越大的农民，对新农合的满意度越高；文化程度越低、健康状况越差的农民，对新农合的满意度越高；政治面貌为党（团）员的农民，对新农合的满意度更高；少数民族农民，对新农合的满意度更高。

2.模型构建

3.变量选取

本文的自变量选取主要包括两个方面：一是，新农合补偿机制的合理性；二是，农民的个体特征。其中，新农合补偿机制合理性自变量为主要解释变量，而农民个体特征自变量为本文的控制变量，主要目的是消除由于农民个体特征的差异，而导致的农民对新农合满意度的差异。当然，控制变量对农民对新农合满意度的影响，也反映了农民从新农合中受益的个体差异性。同时，为了考察补偿机制的总体合理性对农民对新农合满意度的影响，本文对补偿机制各个方面进行了赋权和赋值，并计算出新农合补偿机制合理性的综合得分科学的赋权应该基于补偿机制不同方面，对农民对新农合满意度的实际影响力大小赋予不同的权重，但是，由于难以准确界定补偿机制不同方面的影响力大小，因此，本文使用平均赋权法对五个方面赋予相同权重。。解释变量含义及其统计描述见表4。

四、农民对新农合满意度的经验分析

1.模型估计结果

本文的估计模型包括两个：模型1，分析个体特征和补偿机制的总体合理性对农民对新农合满意度的影响；模型2，分析个体特征和补偿机制具体方面的合理性对农民对新农合满意度的影响。模型估计结果见表5。

2.估计结果分析与解释

从模型估计结果来看（见表5），农民个体特征变量中的年龄、政治面貌和民族，对农民对新农合的满意度有显著的影响；新农合补偿机制的总体合理性和补偿机制五个具体方面的合理性，都对农民对新农合的满意度有显著的影响。

从模型1不难看出，补偿机制的总体合理性在1%的显著水平下，正向影响对农民对新农合的满意度。即补偿机制的总体合理性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿机制的总体合理性每提高一个单位，农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比将提高901倍。这与假说一相符。说明新农合补偿机制的总体合理性，对农民对新农合的满意度具有非常重要的影响。一个值得追问的问题是，是不是补偿机制的每一个方面，都对农民对新农合的满意度具有显著的影响呢，哪一个方面的合理性对农民对新农合满意度的影响程度更大呢？具体见模型2的估计结果。

从模型2不难看出，补偿机制五个具体方面的合理性，都对农民对新农合的满意度有显著的正向影响，说明新农合补偿机制的五个方面都是制约农民对新农合满意度的因素，除补偿公平性因素之外，这一研究结果与杨文选、杨艳的研究结果杨文选、杨艳在文中没有分析补偿公平性对农民对新农合满意度的影响。具有一定的相似性[22]。补偿范围合理性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿范围合理性每提高一个水平，农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比将提高235%；补偿比例合理性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿比例合理性每提高一个水平，农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比将提高385%；补偿便利性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿便利性每提高一个水平，农民对新农合表示较高满意程度的概率发生比将提高223%；补偿公平性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿公平性每提升一个水平，农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比将提高198%；补偿经济性越好，农民对新农合的满意度越高，补偿经济性每提升一个水平，即农民认为新农合缴费高问题严重程度每下降一个档次，农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比将提高257%。

从补偿机制五个具体方面合理性的OR值来看，补偿机制不同方面的合理性对农民对新农合满意度的影响程度是不同的。按照影响力的大小排序，它们依次是：补偿比例合理性、补偿经济性、补偿范围合理性、补偿便利性和补偿公平性，即补偿比例合理性对农民对新农合满意度的影响程度最大，补偿公平性对农民对新农合满意度的影响程度最小。补偿比例合理性、补偿范围合理性对农民对新农合满意度的影响，反映的是农民从新农合中的受益程度问题；补偿经济性、补偿便利性，反映的是农民从新农合中获得收益所付出的成本高低问题，折射出农民的意愿缴费能力和新农合的服务水平；补偿公平性，反映的是新农合医疗资源配置的合理性，折射出新农合监督管理方面存在的问题。

从个体特征变量对农民对新农合满意度的影响来看，年龄、政治面貌和民族三个自变量在两个模型中都通过了显著性检验。说明农民对新农合的满意度在不同年龄、政治面貌和民族特征的农民之间存在差异。年龄越大的农民，对新农合的满意度越高，年龄每增加一岁，农民对新农合表示较高满意程度的概率发生比将提高34%；政治面貌为党（团）员的农民，对新农合表示较高程度满意的概率发生比，是政治面貌为一般群众的农民这一概率发生比的1527倍；少数民族农民对新农合的满意度更高，少数民族农民对新农合表示较高程度满意的概率发生比是汉族农民这一概率发生比的1404倍。这与假说二相符。说明年龄较大的农民、政治面貌为党（团）员的农民和少数民族农民，在参与新农合过程中受益可能更多。性别、文化程度和健康状况三个解释变量在两个模型中都没有通过显著性检验，说明农民对新农合的满意度在不同性别、文化程度和健康状况的农民之间无显著差异。这与周旭亮、石绍宾的研究结果相符[23]。农民对新农合的满意度在性别之间没有显著差异，可能是因为女性社会地位的提高所致[24]，不同文化程度和健康状况的农民对新农合满意度无显著差异，可能是文化程度和健康状况所引致的农民从新农合中受益的差异很小所致。

五、结论与政策启示

文章基于2012年新疆13个地州市726位农民的最新调查数据，实证分析了农民对新农合的满意度及决定因素。

主要研究结论包括以下几点：①新农合取得了比较好的建设成效，但新农合的实施效果并不理想，新农合仍存在一些问题亟待发现和解决。调查数据显示，有608%的农民对新农合表示满意，这说明新农合的建设效果值得肯定。满意的原因，一方面是因为大多数的农民从新农合的实施中得到了真真切切的实惠；另一方面是因为新农合成为农民的健康“保护伞”，为农民提供了一种安全预期。但尚有接近40%的农民对新农合的满意度较低，不满意的原因，一方面是因为农民的实际受益水平非常有限，另一方面因为农民的缴费标准年年提高，给农民一种不稳定的感觉，引起农民的怀疑甚至反感。②从补偿机制的角度来看，新农合补偿机制的总体合理性和五个具体方面的合理性，显著影响农民对新农合的满意度。补偿机制对农民对新农合满意度的影响，反映出农民对新农合的满意度主要取决于农民从新农合中受益水平的高低，同时也受到新农合缴费标准合理性、新农合服务水平和监督管理水平高低的影响。③农民对新农合的满意度在不同年龄、政治面貌和民族特征的农民之间的显著差异，反映出新农合在运行过程中农民受益的不均衡性，新农合的政策目标在执行中存在偏差。

鉴于上述分析和研究结论，可以得到以下几点政策启示：①新农合从2003年试点到现在已经整整十年时间，政府对新农合的工作重点需要从过多关注新农合建设的“数量”目标转向新农合建设的“质量”目标上，换句话说，也就是新农合要从“重数量”的“外延式”扩张转变到“重质量”的“内涵式”发展，不能“只顾大力投入，不问实际效果”，要重视和发现新农合运行中的突出问题，并加以完善和规范。②提高新农合补偿机制的合理性，将有助于大大增加农民从新农合中的受益程度，提高农民对新农合的满意度，促进新农合的健康发展。提高新农合补偿机制的合理性，重点在于适当提高新农合的补偿比例，建议提高县级以上医院农民住院医疗费支出的补偿比例，以切实减轻农民的大病医疗风险；适度扩大新农合的补偿范围，建议把一些花费比较多而又不需要住院治疗的常见病纳入新农合补偿范围等。同时，要加强新农合服务水平建设，提高补偿的便利性，尽早实现即时结报；加大监督管理力度，提高新农合补偿的公平性，应避免补偿过程中的医药费支出单据的人情审核、关系审核等问题，建议建立医药费支出单据的匿名审核审批制度。③补偿经济性对农民对新农合满意度的显著影响启示人们，提高新农合的缴费标准应该适度，适度的标准应该基于对疾病风险的概率精算和农民的经济承受能力测算，过多、过频、过于随意的提高新农合的缴费标准很有可能带来不良后果，招致农民的抵触，甚至反对影响新农合的健康发展。

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