子宫颈部巨大肌瘤28例临床分析

胡小翠

【摘 要】目的：探讨巨大宫颈肌瘤的治疗方法和疗效。方法： 28例巨大宫颈肌瘤均行手术治疗，4例强烈要求保留子宫者行单纯肌瘤剥除术，其余24例均行子宫全切术。结果：28例手术均顺利完成，手术时间1.5小时至4小时，术中出血量100 ～800ml。术后无盆腔血肿、感染、周围脏器损伤的发生。保留子宫的4例，术后3个月随访，B超显示子宫恢复良好。

【关键词】子宫颈部巨大肌瘤；手术

子宫颈部巨大肌瘤是生长缓慢的良性肿瘤，病史常不清，因嵌顿与盆腔深部给诊断及治疗带来困难，甚至误诊误治。2010年3月至2013年7月我院收治了宫颈部巨大肌瘤28例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例患者，均为经产妇，38～60岁，术前诊断为盆腔包块4例、子宫肌瘤6例、卵巢肿瘤4例、宫颈肌瘤14例，误诊率为50%。根据生长部位，其中后壁型12例、侧壁型7例、前壁型9例。最大24cm×18cm×16cm，最小11cm×11cm×8cm。

1.2 症状、体征 月经改变经量增多11例，患者自扪及包块10例，尿频，下腹胀痛5例，无明显自觉症状体检时发现8例，部分患者可同时具有2～3种症状。检查时发现盆腔包块误诊为宫体肌瘤，在肌瘤上方的宫体又误诊为突起的浆膜下肌瘤10例，宫颈拉平并触及宫颈后穹隆内突起的肿瘤11例，宫颈口被推向耻骨联合后方无法暴露10例。

1.3 特殊病历摘要 患者，女，41岁，于2013年5月7日以盆腔肿物收入院。该患者3日前妇科普查，B超示子宫颈肌瘤，无不适感，未治疗，近10天自觉下腹胀，腰骶部不适而来院。入院后查体，T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg，一般状态良好，营养中等，中孕腹型。妇检：外阴已婚已产型，阴道后穹隆所占据，质硬，不活动，宫颈管被拉向上方，宫颈无法暴露、阴道白色分泌物少许，宫体双侧附件触及不清，盆腹腔被肿物所占据，底部达挤上二指，但与盆壁略有间隙，肿物表面不规则。三合诊肿物位于直肠前方。彩超及盆腔CT报告“盆腔实体性肿物，宫颈肌瘤可能性大”。术前诊断“子宫颈肌瘤”。会诊并通知家属知情签字后决定行子宫全切术，保留双侧附件。手术于2013年5月13日进行，麻醉方式采用连续硬膜外麻醉。术中见围绕宫颈四周多发，呈不规则形。瘤体大小不等，占据整个盆腹腔，与周围组织无粘，左侧宫颈肌瘤如孕6月多大，子宫比正常稍大，子宫被推至脐上偏右侧，失去正常形态，宫旁两侧血管极度充盈如水管状，宫颈肌瘤浆膜层血管充盈粗大，两侧盆壁水肿，两侧阔韧带水肿，失去正常形态，子宫园韧带被贴于宫颈肌瘤上难以分辩，膀胱子宫腹膜反折被牵扯极度向上变形，双侧输卵管充血增粗，双侧卵巢稍大，点状黑色如异位灶。术前请泌尿科上台行膀胱镜置输尿管导管，因肌瘤压迫尿道及输尿管解剖异位而无法进行置管。肌瘤且紧贴盆壁不能提至腹腔外，术中决定边分离，边切除肌瘤。分离至子宫颈内口水平处见左侧输尿管穿行于两个肿瘤结节之间，分离切除较为困难，出血较多，约800ml，术中输血400ml，肌瘤重5100g。术后7天患者痊愈出院。病理报告：多发性平滑肌瘤，平滑肌细胞增生活跃。

2 结果

2.1 治疗结果 24例子宫颈巨大肌瘤行全子宫切除术，2例巨大宫颈肌瘤行剔除术。手术时间最短1.5h，最长4h，术后出血最少100ml，最多800ml，（称重法+容积法。1.03g相当于1ml血液）。术后无盆腔血肿、感染、周围脏器损伤的发生。保留子宫的4例，术后3个月随访，B超显示子宫恢复良好。

2.2 并发症 一例术中检查左侧输尿管无蠕动，膀胱镜检发现膀胱左侧输尿管入口处有缝线，置管困难，拆除左侧骶韧带及主韧带处二针缝线后膀胱置管顺利，左侧输尿管蠕动正常。无膀胱、直肠等邻近脏器的损伤，无难以控制的出血。

3 讨论

3.1 宫颈肌瘤临床特点：宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，临床少见，文献报道其发生率0.95%～10%不等[1]。宫颈肌瘤在外观及组织学形态上与子宫肌瘤相似，可来源于宫颈结缔组织及平滑肌细胞，但也有学者认为宫颈含平滑肌很少，远不如宫体部，特别是宫颈阴道段，几乎无平滑肌组织，因此认为可能来自于血管平滑肌细胞。子宫颈肌瘤按部位分四种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂壁（黏膜下）[2]，不同类型肌瘤处理方法不同[3-4]。手术方式应根据患者年龄、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宫等而定。妇科检查特征：子宫颈肌瘤局部增大突出，对侧变成一薄片，宫颈呈月牙形，后穹隆消失，宫口上移，宫口松，手指可进入。肌瘤增大充满整个盆腔，正常的宫体被顶入腹腔，似一浆膜下肌瘤。B超：可见宫颈膨大，包块与宫颈界线不清等，较大的宫颈肌瘤典型声像图为在巨大的肿瘤上方有一正常大小的子宫图像，可见宫腔线，尤其放置宫内节育器者，可见节育器的声影，整个子宫图像如“猫头鹰”，手术中所见宫颈管膨隆，形如“不倒翁”。

3.2 误诊原因分析 宫颈肌瘤因生长缓慢、肌瘤增大，嵌顿于盆腔内，逐渐充满盆腔，子宫被肌瘤上推，犹如肌瘤上方一个结节，易误诊为盆腔肿块或浆膜下肌瘤，妇科检查及B超时，应注意区分在肿块上方正常子宫体及宫颈部突出的肌瘤结节，以减少误诊。

3.3 手术体会 因肌瘤将膀胱推至较高位置，进腹时在切口上端将腹膜分离较薄时再切开，以免损伤膀胱。打开腹腔后先辨清肌瘤与宫颈、宫体、膀胱的关系。肌瘤大者，子宫血管不清楚，术野暴露不好，可先剥除肌瘤，使局部解剖恢复原状。肌瘤剥出要点：瘤体基底部用缩宫素封闭注射，促进子宫肌收缩，剪开子宫膀胱返折腹膜，或子宫直肠返折腹膜，然后从肌瘤最突出处横行或梭形切开肌层及假包膜，长度要达到肌瘤径线的2/3～3/4，方向与子宫血管平行，深度要达部分瘤体，宁深勿浅，因为包膜张力较大，会自然裂开与肌瘤分离，快速分离包膜，剥离容易且出血不多，反之如切开深度不够，则剥离较难，容易出血。剥离过程中，包膜内如有活动性出血应立即结扎，渗血明显者可用手压迫剥离后的瘤体，另一手继续快速剥离。瘤体剥出后，可穿越瘤腔基底缝闭瘤腔止血或纱布压迫止血，手术继续进行，阻断子宫血供。

此手术操作在包膜内进行，可推开周围脏器，避免损伤。后壁肌瘤向后推离直肠深达子宫直肠凹，向前分离膀胱达肌瘤下极。剥离前壁肌瘤时要特别小心膀胱，切开肌瘤被膜后，剥离膀胱要达阴道穹隆部，如膀胱与肌瘤之间过于狭窄无法剥离时先剥离肌瘤后方，然后，将肿瘤向上牵引再剥离前方。向侧壁生长肌瘤，子宫血管和输尿管明显移位。有时输尿管被推向肿瘤前方被拉长变扁不易辨别此时要辨别，圆韧带和输尿管的位置，对任何索状物、管状增厚组织都应该辨认，必要时沿行程追索，绝不能轻易钳夹或切断。宫颈肌瘤宫颈口往往扩张、拉平、变形、不具体，与阴道界限不清。肌壁间肌瘤还易将宫颈管推挤向对侧，使颈管变形，肌瘤剥出后如瘤腔光滑，容易被误认为宫颈或阴道等自然腔穴。在无法分清宫颈与阴道时，可以在子宫前壁略低于子宫峡部处作一长约3cm之横切口，组织钳夹持切缘，向外翻转，观察内壁解剖。阴道壁组织较韧，有较多横纹皱壁，而宫颈管组织柔软，为纵行皱壁或皱壁不明显，以此区分阴道与宫颈界限，避免残留宫颈或切除过多的阴道组织。有时主韧带被肌瘤牵拉组织菲薄、疏松，很容易被拉开可不处理主韧带即自穹隆部环形切除子宫，主韧带如有出血时再止血。由于肌瘤下界抵达阴道穹隆往往将阴道下推，可纵行切开阴道前壁沿穹隆环切下子宫，切勿沿肌瘤下界切除过多的阴道壁。因此，宫颈肌瘤一经确诊，宜及早手术，以减少并发症。

参考文献

[1]丁玉莲.10例宫颈肌瘤临床分析[J].武汉医学杂志，1985，9（1）：46.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1745.

[3]冯令达，邵敬於，朱万里. 69例宫颈肌瘤的手术途径及术式研究[M].肿瘤，2001，21（4）：297-299.

[4]徐翔.宫颈肌瘤的术式探讨[J].安徽医科大学学报，1997，32（20）： 147-148.