改良阴式全子宫切除术及阴道壁修补术术式探讨

于合珍等

关键词 改良阴式全子宫切除术 阴道壁修补术 盆腔器官脱垂

治疗盆腔器官脱垂在传统术式、Stark法阴式全子宫切除术式的基础上不断优化改良[1]，取得了满意的临床效果，现报告如下。

资料与方法

2008年3月～2010年8月收治子宫脱垂Ⅰ～Ⅲ度合并阴道壁脱垂患者51例，采用改良的阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术。年龄38～72岁，全部子宫<8周，术前常规宫颈刮片排除子宫颈恶性病变，其中子宫脱垂Ⅰ度23例，子宫脱垂Ⅱ度24例，子宫脱垂Ⅲ度4例；子宫脱垂患者均合并不同程度的阴道前壁脱垂，其中又合并阴道后壁脱垂39例，合并陈旧性会阴裂伤Ⅰ～Ⅱ度50例。全部患者于术后3个月、6个月、1～2年随访。

手术方法：⑴全子宫切除及阴道前壁修补术：①手术均在连续硬膜外麻醉下进行，术前0.5小时内排尿。垂体后叶素6U（高血压患者用缩宫素10U）+0.9%氯化钠液50ml，注入阴道前壁黏膜下及宫颈阴道穹隆黏膜下，起止血及分离作用。②分离阴道前壁黏膜、游离膀胱[2]：以尿道下方1.5cm处为顶点，在膀胱水平环宫颈侧后方呈“水滴状”切开阴道黏膜层（此“水滴体”的两边宽窄可随膀胱脱垂的程度决定），钝性分离“水滴体”外两侧阴道黏膜层约0.5cm，利于左右两侧缘缝合，于“水滴体”顶点锐性及钝性分离多余的阴道黏膜至宫颈前唇时上推膀胱达返折腹膜，但不打开腹膜。③快速打开前后腹膜：上推下牵宫颈找准宫颈与后穹隆之界，剪刀或食指钝性打开后腹膜，阴道前壁使用小S拉钩，阴道后壁使用阴道拉钩牵拉，紧贴宫颈宫体两侧，向上分别处理主骶韧带并留长线，处理子宫动静脉，此时膀胱子宫返折腹膜自然打开，若仍未开，手指帮助从子宫后方顶出并暴露膀胱腹膜返折并剪开。前后腹膜中点各缝合指示线并保留。④处理输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带：在切断组织前，先用10号丝线在血管钳外打结，再钳夹，于钳夹内侧切下子宫，第二线结缝扎在血管钳和第一线之间并留长线。⑤阴道前壁修补：依前壁脱垂程度行膀胱表面筋膜间断褥式或多个荷包缝合。有尿失禁时，行尿道筋膜间断褥式缝合，松紧度以16号尿管抽动稍有收缩感为宜。⑥对打前后腹膜缝合指示线，对打双侧附件及圆韧带留线，对打双主骶韧带留线，腹腔基本关闭。⑦缝合阴道黏膜：用2-0可吸收线于两侧阴道黏膜基底部呈“C”字缝合2～3针，加固阴道前壁，然后呈倒“T”型连续缝合阴道黏膜切口。⑵阴道后壁修补术：采用“桥”式缝合术。会阴修补采用传统常规修补方法。⑶术中放置导尿管开放，术后4天改间断开放、术后5天取出尿管。嘱2小时后自行小便监测残余尿<50ml为正常。

结 果

51例手术患者手术时间60～120分钟，平均80分钟，术中出血量80～150ml，平均90ml，无1例膀胱直肠损伤。术后膀胱、大便功能恢复正常。全部患者术后回访1～2年，仅1例有便秘史患者术后6个月阴道前、后壁1度脱垂。复发率1.96%。

讨 论

近年来新的盆底手术术式相继出现，如阴道前后壁补片加固术、经阴道后路悬吊带术，骶骨韧带固定术等，但因技术及患者经济条件所限难以普及开展。目前统计我院曾报道的Stark法阴式全子宫切除术18例，术后患者复发13例，复发率高达72.2%，本文对术式改良后具有以下特点：①分离阴道前壁黏膜采用水滴状切口，至宫颈处上推至膀胱子宫返折腹膜，为前壁修补做好准备，这一步骤合理、方便，节省时间，不易损伤膀胱，仅需3～4分钟。②除加固膀胱筋膜外，缝合阴道前壁黏膜层前，行2～3个“C”字缝合两侧阴道黏膜切口基底部，然后再“T”字缝合阴道黏膜层，使阴道前壁形成一吊带样组织，再次加固了盆底组织及膀胱支持组织。③前后腹膜标志线对打后，两侧主骶韧带对打结，附件及圆韧带断端对打结，封闭了盆腔，加固了膀胱盆底组织的支持，省略了困难的腹膜缝合。④小S拉钩牵拉阴道前壁，利于暴露，术野扩大，降低了子宫两侧韧带、血管的张力。⑤上推下牵宫颈，可准确找到后穹隆与宫颈界线，利于打开后腹膜，然后手指示下打开膀胱返折腹膜，可避免膀胱损伤。⑥阴道后壁膨出，采用“桥”式缝合术，利用自体组织加固了直肠阴道筋膜并减少了分离黏膜产生的出血及损伤，真正体现了“重建”盆地支持结构这一理念[3]。

总之，改良术式，改善了传统术式的技术难点，使手术操作简便、快捷，不易损伤，术后复发率低，本文1.96%，易于基层普及开展。但本文例数偏少，对长期复发率有待观察。

参考文献

1 徐华瑞，张雪琴，于合珍.Stark法阴式全子宫切除术术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：150.

2 马秀清，高天.改良阴式全子宫切除手术方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：390-391.

3 朱兰，郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：208-210.