国外医疗保险制度

徐燕

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

西方发达国家的社会医疗保障制度最有代表性的有三种形式：一种是英国、瑞典等国实施的国民卫生服务（NHS）制度；一种是德国、法国等国家实施的社会保险制度；还有一种就是美国实施多元的非组织化的医疗保险管理制度。上述三种医疗保障制度方式其目的虽然都旨在保障国民健康，免于伤病威胁，但是存在的问题也不少，都莫不殚精竭虑而筹谋相应对策。

英国医疗保险制度

二战后英国工党上台执政，开始推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策。在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系：社区医疗系统为社区居民提供广覆盖的医疗保健；城市内按区域设立全科诊所，为区内居民提供诊疗服务和私人保健医生；城市综合性全科医院，规模大、水平高、服务好。

上世纪80年代撒切尔夫人执政，实行恢复社会自由消解公有体制的政策，医疗领域也进行了相应的改革，逐步导入市场机制，推行“管”与“办”分离的政策。政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。

当前，英国国家卫生服务制度主要存在的问题是：①医务人员工作积极性不高，医疗服务效率也不高，这是医院由国家办，医务人员领国家固定工资，领取报酬多少与付出劳动量多少无关之故；②医疗供需矛盾较大，一般说，医院对急性病的服务是较好的，不仅免缴医药费还免费供应伙食，但对慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术等住院就要等很长时间；③私人医疗机构和私立医疗保险事业的发展对国家卫生服务制度的冲击越来越大，充分反映病人对医疗市场的需求。

美国医疗保险制度

美国医疗保险于1966年开始实行，保障对象从65岁以上的老年人扩大到任何年龄的残疾金领取者，属于强制性保险。美国医疗保险的形式有两大类：社会医疗保障和私人医疗保险。其存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”，在全国缺乏统一有效的管理措施。

按规定，凡参加老残、遗属社会保险的企业和个人，都必须参加医疗保险。保险费由雇主和雇员按一定的比率平均负担（1985年为1.35%），包含在社会保险税中。这一保险又可分为两部分：一是转院保险，投保者因疾病短期住院，可报销大部分医疗费用，一般转院一次不得超过90天；二是补充性医疗保险，属自愿性医疗保险，其实施范围要比转院保险宽，投保者可向保险机构报销一般就诊、治疗费用和药费等。

日本医疗保险制度

日本的医疗保险组织有三种形式：社会医疗保险组织、医疗救助组织和公共医疗保健组织。这三种医疗保险组织中，社会医疗保险组织是核心；医疗救助组织主要对贫民提供医疗保健、产妇、职业和死亡的救助，还提供生活、教育、住房的救助；公共医疗保健组织是为了某些病种或残疾人提供的医疗保险。

健康医疗保险的经费来源：受雇者一般要交纳工资总额的8.4%，由雇主和雇员各负担50%；公务员和教师一般要交纳工资的0.5%～12.86%，单位和个人各出50%。政府负担保险费的16.4%，及管理费。交纳保险费与享受补助的收入限额：最高为一月71万元，最低为一月6.8万日元。

职工患伤病时可持保险证去医院治疗。初诊时固定工交400日元，临时工交50日元；住院时固定1个月每天交300日元，除此之外一切费用由保险机构负担。从1984年开始，受保者的医疗费由本人交10%，其家属看病时，门诊个人交30%，住院医疗个人交20%。

病伤休息时，私营企业职工健康保险、船员保险和雇佣劳动者保险付给相当于本人60%工资的病伤补助金，支付期限从半年到3年不等。而国家公务员、地方公务员、公共企业职员、私立学校职员的病伤补助金，为本人月工资的80%，支付一年半。日本医疗保险还包括疾病预防、健康管理、更生疗法、患者重返社会等在内的综合治疗。

德国医疗保险制度

德国医疗保险的任务是在投保者及其家属生病时或采取预防措施时，提供费用和服务，以保障和恢复投保人及其家属的健康。具体内容有：增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。

医疗保险投保人范围：德国法定医疗保险带有强制性，对象包括工资超过最低限度（周工资不高于480马克）而每年又少于58500马克的或每月少于4875马克的所有雇员。农民、家庭手工业者；失业者、大学生、残疾人和退休人员；投保人配偶及子女，只要他们收入不超过最低限就可以免费保险。此外，年收入超过58500马克的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者、独立经营者不在法定医疗保险范围。

医疗保险资金来源：法定医疗保险的资金来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不给直接补贴。企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50%的保险费，但是雇员的收入每月在481～610马克时，其医疗保险费全部由雇主交纳。交纳的保险费占其工资收入的比例各保险机构不同。

近年来，德国为了控制日益庞大的医疗保险支出，对医疗保险制度作了两方面的改革：一是实施固定费用制，达到病有所医，又防止奢侈浪费的目的。所谓固定费用制，保险公司和医生委员会对治疗某种处方药量和药类作出费用上的规定，规定以内的费用由保险机构承担超过规定费用由患者自理。二是建立医疗单位、疾病保险机构和医疗投保人之间经济利益约束机制。

瑞典医疗保险制度

瑞典公民和居住在瑞典的他国公民，均可享受保险待遇，可领取三种津贴：医疗费津贴、病假津贴和双亲津贴。

医疗费津贴。参加医疗保险者的医疗保健采取报销制度，即先由患者自己付费款，然后向保险机构报销。医疗费用包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院或诊所的路费等，由保险机构按规定的标准报销。

病假津贴。用于弥补患者因病而减少的收入损失，相当于正常收入的90%。家庭妇女每天可领取8克郎的病假津贴，如自愿参加医疗保险，则每天的津贴提高到48克郎。孕妇产前可领取50天的妊娠津贴，产后领取12个月的双亲津贴（头9个月为其收入的90%，后三个月只有产前就业者方可领取，每天48克郎）。

澳大利亚医疗保险制度

澳大利亚实行全民医疗保险制度于1975年7月1日起开始，使国民人人都享受同等机会的医疗保险。1981年9月又对健康保险法作了进一步修改，参保人都要缴一笔人人都相同的费用作为“保险基金”，并明确政府仅补助30%的健康保险费用。这就是澳大利亚政府要求“富者多出”和“尽力而为”的思想，低工资收入阶层，可以不付医疗保险金。澳大利亚的医疗保险明确规定：①每个居民都必须参加医疗保险；②所有居民都可免费在公立医院得到同等质量的基本医疗服务；③在公立医院就诊时无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。澳大利亚除全民医疗保险以外，还有40%的居民同时购买私人医疗保险。

韩国医疗保险制度

韩国的医疗保险法是1963年制定的，但条件不具备，1977年开始部分实行，1989年全面实行。分为公务员及私立学校教职员医疗保险、单位医疗保险和地区医疗保险三类，地区医疗保险又可分为农村地区和城市地区。单位保险对象为雇佣5人以上的单位，雇佣5人以下的加入地区保险。

医疗保险财政主要靠投保人的保险费，国库补助或其他利息收入作为补充。单位保险和公务员、私立学校教职员保险的保险费为标准月报酬的3～8%（平均3.5%）之内单位和个人分担一半，地区组合的保险费按收入、财产、家庭人口等实行定额制，全部由投保者负担。医药费的一部分由患者负担，法定比率是门诊负担30～55%，住院负担20%，但是挂专家号、超过规定等级，本人负担一般为50%。目前认为负担太多，应有所减少。

韩国的医疗保险制度存在政府补贴日益增加；全国计划社团数量过多，造成风险统筹的能力很不平衡；卫生资源利用不均匀等问题。因此近几年来韩国主要采取了两项改革措施：一是设法逐步调整和减少计划社团的数量以扩大其独立地收支平衡经营的风险能力；二是采取医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年的硬性规定，否则不发行医执照。

（编辑 孙腾飞）