内界膜剥除联合硅油注入治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离术后的非传统体位的疗效观察

鲍学英　鲍晓娜　武志峰

【摘要】 目的 探讨内界膜剥除联合硅油注入治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离术后采用非传统体位对疗效的影响。方法 在玻璃体切除手术中采用内界膜剥离手术治疗30眼高度近视伴后葡萄肿的黄斑白孔性视网膜脱离患者，术毕均采用硅油注入。所有患者术后除避免仰卧位外，其他体位不限。结果 27眼（90%）视网膜复位，3眼经再次手术后复位（10%）（P<0.05）；视力改善16只眼（53.4%），不变10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%）（P>0.05）。结论 内界膜剥除联合硅油注入治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离术后采用非传统的体位仍然可取得良好的效果。

【关键词】 体位；视网膜脱离；高度近视

玻璃体曾一度被认为是眼科手术禁区。20世纪60年代末至70年代初，由于发明了玻璃体切割器，使许多过去认为无法治疗的眼病有了治愈的可能，使成千上万的盲人重见光芒。随着现代医学的发展，玻璃体手术已由简单切除或抽吸置换，发展到气体交换以及硅油填充的新手术方法，成为复杂性视网膜脱离的综合治疗手段之一。其目的是使注入的气体或硅油从玻璃体腔向眼球壁推压，利用其向上原理，直接垫压于裂孔，阻断裂孔处的液流，达到视网膜复位的目的^[1]。由于手术的特殊性，术后的体位护理直接关系到手术的成功率^[2]。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者多见于中老年女性，是一种复杂性孔源性视网膜脱离，以往尽管术后采取严格的头低卧位，但复位成功率仍然不高。近年来我院对采取玻璃体切除中使用内界膜剥离加硅油填充治疗高度近视黄斑性视网膜脱离病人术后采用了非传统的体位即除仰卧位外的其他任何体位，取得较好的复位效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2008年7月——2011年4月入选患者：高度近视的黄斑孔伴后葡萄肿及黄斑部脉络膜色素上皮萎缩，并且视网膜脱离范围均在赤道部以后。连续收治患者共30例（女21例，男9例）30只眼，平均年龄61.1（45-72）岁，右眼17例，左眼13例，病史4d-3月，平均10.4天`手术前的平均眼轴29.3（26.5-33.1）mm，手术前眼压平均14.2（8.0-21.5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手术前视力分为无光感、光感、手动、数指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2，分别为：0，0，4，13，9，4，0只。术后随访，从硅油取出后开始计算，平均随访6.3个月。

1.2 手术方法 手术均在局部麻醉下进行，行标准的玻璃体切除。首先切除周边玻璃体，然后再切除中央部玻璃体，对于有黄斑前膜的先剥除黄斑前膜，然后充分气液交换后以少许黏弹剂封住黄斑孔后对黄斑至后葡萄肿边缘部位进行ICG或亮蓝染色，用穿刺刀刮出内界膜边缘后用内界膜镊子撕除内界膜，尽可能撕至后葡萄肿边缘部位，气液交换后注入硅油。术后3月内避免仰卧位，其他体位不受限制。注硅油眼术后3-6月取出硅油。有11眼在玻璃体切除或取硅油同时进行白内障超声乳化加人工晶体植入。

1.3 统计学分析 应用SPSS11.5统计软件包，对视网膜复位数据进行x2检验、对视力数据进行秩和检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

术后27眼（90%）视网膜复位，3眼经再次手术后复位（10%），手术前后比较差异有统计学意义（x2=4.327，P=0.038）。3例再手术患者中有1例存在黄斑前膜的复发，另2例未发现明显原因。硅油取出三月后，视力为手动、数指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2的眼数，分别为1，7，11，10，1，只眼，与手术前比较，改善16只眼（53.4%），不变10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%），手术前后比较差异无统计学意义（U=371，P=0.220）。

3 讨 论

行玻璃体切除、玻璃体腔填充气体或硅油的患者，术后体位要求严格，无论是俯卧位、坐位或行走均要求保持面向下，每天面向下的时间不能少于16h，需要保持20-60d^[3]。有研究表明，玻璃体腔内气体填充时间越长，面向下体位保持时间越长，视网膜裂孔的封闭和视力恢复的情况越好。但是，近年来国外学者对视网膜脱离行玻璃体切除、玻璃体腔填充气体或硅油的患者术后是否有必要保持长达1-2w的面向下体位进行了大量的研究。Jrgen Krohn将视网膜黄斑裂孔术后保持头低位1w的20例眼和头低位保持3d的29例眼进行效果比较，结果表明，两组的裂孔关闭情况无显著差异（P>0.05）。俯卧位引起腰痛、肩痛、颈部痛而导致失眠、紧张、焦虑、抑郁、沮丧和愤怒、敌意的分数上升，提示长时间的体位限制可以引起心理压力，同时因长时间严格俯卧位可以导致压疮的发生。此外，俯卧位还可导致患者食欲不振、睡眠不佳、颜面浮肿等。高度近视黄斑白孔性视网膜脱离的形成原因：一、可能是由于对视网膜的垂直牵引，它们可能来自不完全的后脱离的玻璃体牵拉或者由于视网膜不能随后巩膜葡萄肿伸展所造成；二、有部分病例是由于存在着视网膜前膜所引起的切线方向的牵引所致。随着手术技术的不断提高，开始认识到视网膜复位失败原因是由于在黄斑“白孔”的情况下，一方面由于色素上皮的萎缩造成视网膜与色素上皮粘连作用的减弱，另一方面没有缓解后巩膜葡萄肿伸展所造成的垂直牵引。近几年来采取黄斑前膜及内界膜剥离技术治疗近视黄斑孔性视网膜脱离的成功率有明显提高，这可能是由于剥离黄斑前膜和内界膜后增加了视网膜的伸展性，不仅去除了对视网膜的切线方向的牵引，而且缓冲了后巩膜葡萄肿伸展所造成的垂直牵引。因此，内界膜剥除联合硅油注入治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离术后采用非传统的体位仍然可取得良好的效果。

参考文献

[1] 谢祝斌，谢巧庆，李丽萍.复杂性视网膜脱离术后被动体位的护理.护士进修杂志，2006，21（7）：615-616.

[2] 耿秋霞，李达（王景）.孔源性视网膜脱离的围手术期体位护理59例.实用护理杂志，2003，19（5）：36-370.

[3] 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京：人民卫生出版社，2000：96-104.