鼻内窥镜下治疗儿童腺样体肥大致分泌性中耳炎的疗效分析

张达群

【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下治疗儿童腺样体肥大致急性分泌性中耳炎的诊治方法和效果。方法 将69例腺样体肥大致分泌性中耳炎的患儿均经鼻内窥镜下行腺样体切割术；随机分为A，B两组，其中A组经鼻内窥镜行鼓膜切开置管术，B组经鼻内窥镜行鼓膜穿刺抽吸造口术。结果 所有切除腺样体的患儿无一例发生术后出血，并发中耳炎等，患儿耳部闷塞等症状消失；随访6个月，鼻内窥镜复查未见腺样体增生，鼻腔粘连；检查鼓膜愈合良好，活动度良好，鼓室压图曲线亦均转为A型图，纯音测听PAT为15.77dB；A组与B组两者间总有效率均差异无统计学意义（p>0.05）。结论 鼻内窥镜下治疗儿童腺样体肥大致分泌性中耳炎是一种有效的治疗措施，值得临床推广应用。

【关键词】 内窥镜治疗；腺样体切除；中耳炎

儿童腺样体肥大是儿童常见的多发病，常可并发鼻窦炎等，严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等而影响儿童生长发育；而分泌性中耳炎（SOM）多发病于冬春季，是以听力下降及中耳鼓室积液为主要特征的非化脓性炎症，也是导致儿童听力损害的常见耳科疾病之一。近年的研究认为儿童腺样体肥大与分泌性中耳炎之间呈正相关，可引发儿童分泌性中耳炎。由于两者的发病率所上升，对患儿的生长发育、学习等造成巨大的影响，我科自2006年1月——2010年10月对腺样体肥大并发分泌性中耳炎的儿童，采取鼻内镜下行腺样体肥大手术切除以及其中经鼻内窥镜行鼓膜切开置管术或鼓膜穿刺抽吸造口术的治疗方法，取得良好的临床治疗效果，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究所选病例均来自我院我科2006年1月——2010年10月耳鼻喉科收治的儿童腺样体肥大致分泌性中耳炎的患者共69例（87耳）；年龄：3-12岁，平均年龄6.1±1.5岁，其中男性40例（51耳），女性29例（36耳），气导听阈平均值为28±14dB；患儿均经鼻咽镜检查或CT检查提示腺样体肥大，所有患儿均无慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等病史。

1.2 SOM临床诊断标准：①耳闷或轻微耳痛，耳道内闷塞感，不同程度的耳鸣，听力下降；②耳道内检查提示鼓膜环部及松弛部完整但内陷，鼓膜浑浊，透明度下降，鼓膜充血或积液；③听力学检查提示有传导性听力损失，气骨导差10-35dB，声阻抗鼓室图曲线为B型或C型。

1.3 方法 患儿随机分为A，B两组，A组35例（46耳），包括男21例，女14例，平均年龄5.9±1.4岁，气导听阈平均为29±12dB；B组34例（41耳），包括男19例，女15例，平均年龄6.2±1.3岁，气导听阈平均为27±14dB；经过统计学处理，两组在性别、年龄、气导听阈值比较上均无显著性差异（p>0.05）。

所有患儿均在气管插管全麻下经鼻内窥镜下行腺样体切割术，术中先以肾上腺素盐水收缩鼻腔黏膜后，经鼻内窥镜直视下入镜，准确辨认腺样体，将电动微型切割器送入，利用其电动旋转刀准确完全割净腺样体组织并同步水吸引所切除的腺体组织。先从腺样体下缘，逐渐由侧缘向中央或由中央向侧缘切除之；切完一侧后，鼻内窥镜再置入另一侧鼻腔，切割器亦移向进镜侧切除残余腺样体，术毕以肾上腺素纱条压迫止血后拔除纱条。

术中患儿除行腺样体切除外，采用两种不同的方法处理合并的分泌性中耳炎：①A组经鼻内窥镜行鼓膜穿刺抽吸造口术：经鼻内窥镜将穿刺针引入并穿刺患侧鼓膜，置入吸引器管，吸尽积液；②B组经鼻内窥镜行鼓膜切开置管术：在鼓膜前下方作切口，吸尽积液后，置入硅胶管。

手术后48小时内密切观察患儿生命征以及咽部情况，并应用含漱液作口腔清洁，应用抗菌素5-7天。

1.4 SOM疗效评定标准：①治愈：患儿耳鸣等症状消失，检查鼓膜标志基本恢复，无内陷，颜色正常，活动度良好，听阈低于20dB，听力提高20分贝以上，气骨导差≦10dB，声阻抗图由B型转变为A型；随访无复发。②好转：症状减轻，检查鼓膜颜色，内陷等较前改善，听力提高，气骨导差10-20dB，声阻抗图由B型转变为C型或As型，各频率听力平均均提高但未至正常。③无效：症状无改善，检查鼓膜仍呈内陷状态、活动度不良，声导抗图仍为B或C型，阻抗呈B或C型，听力几乎无变化。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS14.0软件进行分析处理；计量资料采用χ2检验；p<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

结果显示：所有切除腺样体的患儿均无一例发生术后出血，术后病理诊断为腺样体慢性炎，术后随访6个月，鼻内窥镜复查见组织无腺样体增生，鼻腔粘连等；患儿耳鸣，耳闷塞等症状消失，无任何耳部不适，鼻内窥镜检查鼓膜愈合良好，标志恢复，颜色正常，活动度良好，鼓室压图曲线亦均转为A型图，复查纯音测听PAT为15.77dB，听力提高20分贝以上；所有患儿无一例并发慢性中耳炎。A组与B组的总有效率均94%以上；但两者间差异无统计学意义（p>0.05），而治疗过程中B组患儿出现耳部微痛、瘙痒感；有4耳出现置管阻塞，经冲洗等处理后正常，见表1。

3 讨 论

分泌性中耳炎（SOM）是于冬春季节多发的以鼓室积液及传导性聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，是导致人类下降听力的常见原因之一。儿童分泌性中耳炎发病率较高，曾患过本病的儿童可达80%，虽然有一小部分可自愈，但由于本病容易误诊漏诊，最终可严重影响儿童各方面的发育^[1]。

目前，学者们认为分泌性中耳炎的可能发病机制包括致病学说中耳负压学说以及感染学说两种：前者认为中耳生理气压的维持是中耳生理功能得以发挥的关键，咽鼓管功能障碍是中耳气压失衡进而导致分泌性中耳炎的重要原因，各种原因所导致的咽鼓管功能障碍^[2]，气体交换障碍最终形成分泌性中耳炎；后者认为认为分泌性中耳炎是轻度的细菌感染性炎症，与细菌感染有关，其证据就是近年来有关的细菌学检查细菌培养出流感嗜血杆菌等细菌，阳性率可达30%-50%，其致病的机制是：细菌内毒素所致的炎性改变引起中耳腺体的血管通透性增高及杯状细胞分泌增加；黏膜转运系统破坏后致咽鼓管功能障碍，中耳腔内负压形成，最终形成分泌性中耳炎，严重影响患者听力。

腺样体肥大是儿童的常见病，可并发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，慢性扁桃体炎等，严重者可导致颌面畸形及生长发育迟缓。近年来认为儿童腺样体肥大与SOM之间呈正相关，可引发儿童分泌性中耳炎。目前认为儿童腺样肥大导致SOM的机制包括：①肥大的腺样体机械性压迫阻塞咽鼓管开口，致使鼻咽部的压力升高，分泌物反流进入中耳，引起耳部症状，同时导致中耳腔引流障碍^[3]；②曾有学者^[4]证实腺样体包含多种鼻咽部致病的微生物，认为肥大的腺样体可能是引起咽鼓管逆行感染的感染源；③通气障碍所致的缺氧影响咽鼓管正常功能。该机制符合了引起SOM两种学说。因此，目前儿童对腺样体肥大导致SOM的治疗国内外学者的观点是基本一致的，即是在切除腺样体同时需对中耳积液进行处理，两者必须同时进行。

自从我国开展鼻内镜手术后，促进了耳鼻喉科，头颈外科等发展，近年来国内外已有将鼻内镜用于耳科疾病治疗的报道^[5]。我们对腺样体肥大致分泌性中耳炎的儿童，采用鼻内镜下行腺样体肥大手术切除术，同时经鼻内镜下行鼓膜穿刺抽吸造口术或中耳置管术治疗SOM，结果显示：所有切除腺样体的患儿均恢复良好，无并发术后出血等；随访6个月，鼻内窥镜复查未见腺样体增生，鼻腔粘连；患儿耳部闷塞等临床症状消失，无并发中耳炎等；检查鼓膜愈合良好，活动度良好，鼓室压图曲线亦均转为A型图，总有效率均94%以上。该结果提示对腺样体肥大并发分泌性中耳炎的儿童，采用鼻内镜下行腺样体肥大手术切除，同时经鼻内镜下行鼓膜穿刺抽吸造口术或中耳置管术治疗SOM，效果良好，这结果与国内部分学者的报道基本相一致^[6]。因此我们可认为，切除腺样体解除了咽鼓管的机械性梗阻以及感染病灶，从而根除了分泌性中耳炎的病因，并促进中耳功能恢复；从而有利于进一步治疗分泌性中耳炎；鼻内窥镜下治疗儿童腺样体肥大致分泌性中耳炎是一种有效的治疗措施，值得临床推广应用。

结合结果，我们得到的经验是：就鼻内镜行腺样体手术切除而言，鼻内镜下切除肥大的腺样体，与传统通过口腔用腺样体刮匙刮除相比，一方面能直视下操作，术野清晰，可边吸边切，创面止血彻底；另一方面可容易控制手术切除的范围，不易损伤咽鼓管咽口等正常组织，对较大腺样体切除时，更不易残留腺体，从而降低发生术后并发症。

就鼻内镜处理分泌性中耳炎而言，行鼓膜切开置管术或鼓膜穿刺抽吸造口术均效果良好，我们认为：①采用鼻内镜行鼓膜切开置管术或鼓膜穿刺抽吸造口术同样具有可提供清晰的术野，准确穿刺或切开鼓膜的位置，控制切口范围；降低损伤中耳结构的可能性；能掌握中耳积液情况，有效吸尽积液，降低术后硅胶管引流不畅的机率；②鼓膜切开置管或鼓膜穿刺抽吸造口术可有利清除中耳内渗液以及通气和引流，有助于恢复中耳功能的恢复。③两种方法中，应用中耳置管术治疗的极少数患儿，在治疗过程中存在耳部疼痛、骚痒等不适症状以及所置的硅胶管堵塞等；而在应用鼓膜穿刺抽吸造口术治疗的患儿中没有发现该情况，提示鼓膜穿刺抽吸造口术可能较中耳置管术更少并发症，这需进一步探讨。

参考文献

[1] Dong-Hee Lee，Sang-Won Yeo.Clinical diagnostic accuracy 0f otitis media with effusion in children and significance myringotomy：diagnostic or therapeutic.J Korean Med Sci，2004，19（5）：739-743.

[2] 邱丽华，秦学玲，李芳碧.分泌中耳炎患者鼻咽部表面活性物质的检测，中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：296-298.

[3] 韩德民，主编.耳鼻咽喉头颈科学，北京：北京大学医学出版社，2004：66-68.

[4] Suzuki M，Watanabe T，Mogi.G.Clinical haeteriological and histological study of adenoids in children[J].Am J Otolaryngol.1999，20（2）：85-90.

[5] 张攀，练状，魏毅玲.鼻内窥镜及耳鼻喉科动力系统技术在腺样体切除术中的应用.实用临床医学杂志，2004，8（1）：55.

[6] 韩乃刚 陈重.经口与经鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎疗效比较，中国基层医药，2011，18（19）：2599-2600.