老年急性结石性胆囊炎78例治疗时机和选择方式

冯长城

摘要目的：探讨老年急性结石性胆囊炎外科治疗时机和方式。方法：收治老年急性结石性胆囊炎患者78例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：非手术治疗病死率为3.9%，平均住院16.9天；手术治疗病死率为1.0%，平均住院11.4天。结论：老年急性结石性胆囊炎患者的基础疾病多，病情进展快，治疗难度大，风险高，要高度重视外科治疗的时机和方法。早期手术治疗明显降低病死率及缩短住院时间，是安全可行的。

关键词老年人急性胆囊炎

老年急性结石性胆囊炎患者发病迅速，并发病多，治疗难度大，风险高，如何正确把握手术时机和方法是其得到合理治疗的关键。2006～2011年收治65岁以上老年急性结石性胆囊炎患者78例，探讨其外科治疗时机和方式。现总结报告如下。

临床资料

本组患者78例，男31例，女47例，年龄65～83岁，平均68±5.0岁，其中65～69岁41例（528%），70～79岁34例（433%），80～83岁3例（39%）。首次发病28例（359%），均于发病48小时内就诊。临床表现为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐。查体示右上腹压痛78例（100%），反跳痛29例（378%），肌紧张15例（192%），黄疸6例（74%）。实验室检查均行血常规、肝功能、淀粉酶及彩超检查。其中彩超提示胆囊结石（949%），胆囊增大，壁增厚（802%），周围出现渗出（359%），胆总管扩张（103%），胰腺形态改变（39%）。合并高血压67例（878%），冠心病35例（445%），糖尿病17（217%），慢性支气管炎6例（74%）。

结果

本组患者治愈74例，死亡4例。其中非手术治疗症状缓解28例（359%，于3个月后行择期手术治疗21例），平均住院169天；3例（39%）病情加重，但家属拒绝手术最终死亡；手术治疗47例，治愈46例，其中在72小时内行手术43例，1例为术后5天并发脑梗死死亡，平均住院114天。行腹腔镜胆囊切除术8例，开腹胆囊切开37例，其中只有5例行胆总管探查+T管引流术。

讨论

老年急性胆囊炎的特点是老年患者的生理功能下降，抵抗力差，应急反应遲钝，以致临床症状和体征与实际病理改变不对称，病变进展快，易发生坏疽性穿孔。另外，老年患者多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存病。

手术时机的选择：从本组78例结果中可以看出，随着医学技术的发展，年龄已经不再是手术的决定因素，故笔者认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，治疗的同时，可及时发现和处理心、肺、肾等器官的功能，争取在患者状态最佳时手术治疗。虽然老年人急性胆囊炎患者手术风险大，但对于手术指证明确、无明显手术禁忌证，应尽可能在发病72小时内实施手术，治疗效果佳。

手术方法的选择：由于老年患者的反复发作且病史长，粘连严重，炎性水肿严重，胆囊三角解剖不清的特点，手术难度大，故老年患者的急性胆囊炎手术应遵循尽量简单手术操作，缩短手术时间，减少手术打击，解决危及生命的主要问题的原则。本研究结果显示，急性期72小时内以开腹胆囊切除为主。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行变化，对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人，加之老年人多伴有不同程度的慢性病变，均会削弱老年人对手术耐受能力，使得老年人开腹胆囊切除手术受到很大的抑制。近年来，腹腔镜胆囊切除术越来越受到外科医师的青睐，其并发症发生率也逐步下降。在西方发达国家，腹腔镜胆囊切除术已成为急性胆囊炎患者的首选治疗方法。应当注意的是，老年人胆囊疾患病史长，胆囊炎症反复发作，使胆囊周围粘连较重，解剖不清的特点，使腹腔镜胆囊切除手术风险增大，因而腹腔镜胆囊切除术为于保守治疗后择期手术为佳。如果在急症及患者并发症合并情况下，应选择胆囊造口术，3个月后待病情稳定之后再酌情行胆囊切除术。

总之，老年人急性胆囊炎病情复杂，但早期手术治疗相对安全，既缩短了住院时间，又避免了非手术过程中病情加重及延误生命，且无再次发病的机会。为此，一般在患者无明显手术禁忌的情况下，老年人急性胆囊炎患者宜争取早期行手术治疗。

参考文献

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2中华医学会.临床技术操作规范——普通外科分册[M].北京：人民军医出版社，2007：179-180.

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