B超引导微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的体会（附17例报告）

魏淑英

摘要目的：探讨与评价微创经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石的方法与疗效。方法：应用PCNL技术治疗肾结石患者17例，单发肾结石10例，多发肾结石7例，均合并轻或重度肾盂积水，其中肾铸形结石或鹿角形结石3例。结果：17例中有15例均行一期取石；2例行二期取石。平均56±12分钟，肾造瘘管平均留置时间6天。结论：微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石具有微创、恢复快、并发症少、安全高效、结石清除率高的优点。

关键词超声检查肾结石经皮肾镜

近年随着微创外科理念的广泛深入，内镜和碎石器械不断改进和完善，经皮肾镜碎石术（PCNL）有了长足的发展。2010年8月～2012年8月采用B超引导下PCNL联合EMS系统治疗肾结石患者17例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

本组患者17例，男9例，女8例，年龄30～73岁，平均4858±963岁。全部患者术前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。17例中左肾结石11例，右肾6例；非鹿角形结石14例，完全鹿角形结石3例，单发结石10例，多发结石7例；结石横径21～50cm，纵径23～105cm，不同程度肾积水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血压病1例。

治疗方法：患者均采取气管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱镜下向患侧插入F6输尿管导管，连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位，在B超定位下于患侧11肋间或12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏，采用18G肾穿刺针穿刺深度6～12cm，平均7cm，多选择后组肾中盏或下盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石，碎石过程中，先将结石击成较小碎块，然后用钳子取出块状碎石，剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双D-J管及14F肾造瘘管，术后3～5天复查KUB，术后1个月拔除双D-J管。

结果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立经皮肾通道，其中1例Ⅰ期建立2个经皮肾通道，无穿刺不成功，2例因出血显著行Ⅱ期取石成功。手术时间30～120分钟，平均56±12分钟。术中出血60～800ml，平均150ml。1周前后复查KUB，1次取净结石15例，结石清除率8823%。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。17例患者均获随访，集合系统分离情况均较术前减轻。目前尚无结石复发病例。

讨论

由于我院开展PCNL手术较晚，对于基层县医院来说，病历选择尤为重要，一般选择肾积水较为严重的患者，使用B超引导经皮肾镜治疗肾结石我们有如下体会。

B超对>6mm穿刺目标准确可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系，应用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL经验后，可不用穿刺架。

选择合理目标肾盏，术前应仔细阅读X线、CT等影像资料，鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏，以利最大限度取石，减小肾镜摆动幅度，方便D-J管植入。

扩张通道时应注意的事项：①牢记皮肤至肾盏的深度，扩张器进入的深度不要超过穿刺针深度1cm，以免损伤对侧肾实质或肾盂 。②逐级扩张，用筋膜扩张器从6、8、10、12、14F每隔2F逐级扩张到所需的16F或18F，不要突然变换大号扩张器，以免造成肾实质裂伤。③宁浅勿深。

利用血凝块清除小结石，术中小的结石碎块因水流冲洗不易固定，需要在肾盏内反复寻找，耗时较多，此时可停止冲洗，使肾脏的少量出血形成凝血块黏附结石，再用超声探杆将凝血块和黏附的碎石一并吸出。既节省时间，又利于清除小结石。

术中出血：由于选择肾积水较重者，肾积水压迫肾实质，肾脏血供受影响，术中的出血量也明显减少。多通道取石术中出血量常增加。较严重的出血时，应及时结束手术。留置肾造瘘管并夹闭。合并肾盏撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘘管，气囊内注水以压迫止血。

由于此手术，有一定的手术风险。在熟练的PCNL手术经验基础上，应用B超或X线引导下行PCNL术治疗肾结石才能使手术风险降至最低。总之，PCNL与传统手术相比具有安全、微创、再手术风险低等优点，是一种安全有效的方法，值得基层医院推广应用。

参考文献

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