怎样看待预防性乳腺切除术

钱莘

最近，美国著名影星安吉丽娜·茱莉，因为担心家族遗传性乳腺癌在自己身上重现，主动要求预防性切除乳腺，引起了世人的关注。

乳腺癌已成为全世界包括我国在内的女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，临床上对乳腺癌的早期诊断以及标准化治疗方案的研究已取得了可喜的进展，但根据美国的资料，仍然有1/3的乳腺癌患者最终死于此顽疾。因此，乳腺癌的预防作为一个新的研究热点，逐渐被人们重视起来。

预防性乳腺切除术是指针对乳腺癌高危人群，在乳腺癌发生前以外科手段切除单侧或双侧乳房，其目的是降低乳腺癌的发病风险。这种手术在初期是饱受争议的，因为当时切除乳腺预防乳腺癌的有效性并未得到大规模临床研究的证实。而且作为女性形体美的重要组成要素，在不明确的癌症风险和形体损伤带来的社会、心理问题之间做出权衡和选择，无疑是困难的。但是，随着基因检测手段的进步，以及人们对乳腺癌高危人群研究的深入，加之近年来乳房重建技术的发展和材料科学的进步，预防性乳腺切除术获得了越来越多医师和患者的认同。

乳腺癌高危人群，是指那些18岁以上，具有明显乳腺癌家族遗传倾向，一级亲属绝经前双侧乳腺癌或乳腺癌遗传易感基因（BRCA1/2）阳性，以及既往有乳腺癌和不典型增生的女性。对这些高危人群，虽然可以通过乳腺超声、乳腺钼靶磁共振、乳管内镜、微创活检来早期发现乳腺癌，但是，在一生中持续监测乳腺相当困难，仍然有很多病人存在漏诊的可能。正是基于此现状，家族性乳腺癌首先受到了医学界的关注。

家族性乳腺癌是指家族中有一个以上或同辈亲属中有乳腺癌患者，但没有常染色体异常遗传的证据：而遗传性乳腺癌除了有家族性发病的特性之外，还有染色体上的联系，即既有常染色体显性基因存在，又有几代人多个家族成员发病，表现为遗传性早期发病的乳腺癌、卵巢癌等。与散发的乳腺癌相比，有家族遗传易感倾向的女性更容易患病。流行病学资料显示，有5%～10%的乳腺癌患者属于遗传性乳腺癌。在乳腺癌高危患者的相关基因中，最为人们所熟悉的是BRCA1和BRCA2基因突变，对于携带有BRCA1突变的患者来说，65岁以前罹患乳腺癌的风险高达50%～80%，并且BRCA1、BRCA2的携带者患卵巢癌的风险分别为54%、23%。安吉丽娜·茱莉正是因为其家族携带有BRCA1基因突变，而且有多个亲属先后因乳腺癌、卵巢癌去世，导致茱莉心生恐惧，赶紧做了预防性乳腺切除术，以免后患。

人们可能会有疑问，高危人群实施了预防性乳腺切除术，以后真的就不会罹患乳腺癌了吗？其实，由于目前对遗传易感性乳腺癌的药物预防还没有明确结论，所以预防性乳腺切除对乳腺癌高危妇女不失为一种很好的选择。乳腺切除消除了即将患乳腺癌的恐惧感，并节省了大量用于监测的时间，而且整形外科医生可以为乳腺成形提供更好的重建效果。

虽然患了乳腺癌，治疗后可以保留乳腺：但有罹患乳腺癌危险的疾病，却不拒绝乳腺的预防性切除术。其根本原因就是乳腺癌和乳腺癌高风险状态是有质的区别。换言之，乳腺癌被认为是一种全身性疾病，过分强调局部处理并不能达到提高生存率的目的；而在乳腺癌高风险状态时，疾病仍然是局部的，通过局部处理则可以避免乳腺癌。当然，对于保乳的乳腺癌治疗，还有减少损伤、减少并发症、调剂患者心理反應等因素需要考虑，而乳腺的预防性切除也有乳腺成形术的发展和性格因素等在起作用，所以两者并不矛盾。

对于预防性乳腺切除手术而言，手术切除的毕竟是患者的正常器官，即使有整形再造作为补救措施，仍然是一种破坏性较大的手术，对患者的形体美有一定的影响。相对于保守治疗，这也是一种偏向于激进的预防措施。鉴于手术后果的不可逆性，肿瘤专科医师需联合多科专家充分权衡利弊，审慎地做出抉择。