医院内部控制体系建设的探讨

陈立华

摘 要：随着社会经济环境的变化，医疗卫生体制改革的深化，医疗市场竞争越来越激烈，医院的内控建设面临着前所未有的挑战，因此内部控制制度建立和健全就显和特别重要，本文拟就医院内部控制存在的问题，提出如何让医院内部控制得以有效实施或加以改进的相关措施。

关键词：医院内控现状；健全内控措施；控制活动

中图分类号：F279.23 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.08.23 文章编号：1672-3309（2013）08-50-03

一、医院内部控制的现状

医院是事业单位，风险意识比较淡薄，文化制定与推广不到位，内部控制存在诸多问题。部分医院的业务活动不合法、不合规，使资产的安全、完整受到威胁，资源使用效率低下、财务信息不真实、不完整和存在其他风险。

（一）内部环境方面

一是内部控制认识不足，使内部环境存在缺失。目前多数医务人员特别是管理层对医院内部控制的重要性认识不足，缺乏紧迫感。认为医疗业务是医院生存和发展的重要支柱，不重视内部控制建设，二是内部控制基础不牢，多数医院机构设置、职责划分、奖惩标准不明确。三是人力资源没有完备的用人机制，不重视员工的培训教育，关键岗位没有实行强制休假和定期轮岗制度的安排，考核机制也不完备。

（二）风险评估方面

大多数医院没有建成一个完整的内部控制系统，缺乏必要的风险评估机制。或风险评估机制不成熟，缺少对风险持续有效评估。

（三）控制活动方面

1.控制活动流于形式。一是内部控制制度不完善，业务不规范。如在支出方面，虽有制度和标准，但采用实报实销制，只要相应审批人员签字同意，会计人员就予报销。专项经费有时被挤占、挪用，执行效率低，使专项资金未能发挥应有的资金效益。二是预防性控制措施和发现性控制措施不严，业务流程不规范，单位没有进行不相容职务分离控制，一人负责多项不相容岗位的工作，跨岗处置业务；授权审批控制职能缺失等。三是财产保护控制失效，信息系统授权不当，没有进行权限设置。

2.会计系统控制不完善。一是医院会计人员素质参差不齐，有些医院管理层不重视财务人员的任用和培养，随意任用财会人员。二是缺少正常性的会计监督，存在“一支笔”、“一言堂”，使监督机制成为“形式主义”。三是会计主管部门、财政部门也缺乏检查指导监督。四是内部控制不严谨，缺乏严格的用人考核奖惩机制。财务人员没有培训和继续教育。部分财务人员缺乏责任感，有的会计人员无视财经法规，弄虚作假；使内部会计控制作用大打折扣。

3.预算控制不科学。预算控制是内部控制的核心环节，是内部控制重要手段之一。因领导层对预算管理的重要性认识不够，进行预算编制时没有建立组织机构没有全院参与。只有财会部门依据上年的数据，加减应付上交财政了事，预算执行失控。

4.没有进行成本控制。现医院都开展成本核算，只是计算发放奖金。没有考核指标体系、成本分析评价体系、成本信息反馈体系。成本控制没有统一的标准和依据，更说不上以较低的成本实现有效控制。

（四）信息与沟通方面

内部控制信息化不高、信息公开不够、信息沟通不流畅。如各部门信息不能及时共享和沟通，影响医院有限的资金的使用率；会计系统和实物资产管理系统信息相互独立，难以保障资产的安全完整。

（五）内部监督方面

医院内审机构，没有真正发挥作用；在制度上存在设计缺陷和运行缺陷。专业素质没有达到水平，没有独立性和权威性。在日常工作中没有真正对内部控制的建立与实施情况进行监督检查和评价，更谈不上评价内部控制的有效性了。

二、规范医院内部控制的文件和要求

关于《医疗机构财务会计内部控制规定[试行]》（卫规财发〔2006〕227号）的通知，要求强化医院内部会计监督。《国务院办公厅关于印发2011年医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）要求“加强对医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。探索建立医院总会计师制度，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计制度。2012年《行政事业单位内部规范试行的通知》要求提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设。

三、医院财务管理的主要任务

《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）规定医院财务管理的主要任务是科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。

四、建立健全医院内部控制的各项措施

根据医院在内部控制存在的问题，依据以上的政策文件要求和医院财务管理的主要任务，明确医院内部控制目的及其作用，应加强内部环境的建设，在医院内部监督中要善于发现内部控制的设计缺陷和运行缺陷；充分考虑医院的特殊性，遵循成本效益原则，围绕减少医院风险，提高医院两个效益的核心，进行持续风险评估，做到预防性控制和发现性控制。在医院内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和内部监督各个环节，形成建设、运行、检查、评价、问责的一套机制，全面防范风险，使控制活动真正得以有效执行。

（一）创造良好的控制环境

1.搭建医院内部控控制的组织框架。一是全员统一认识，共同制造良好的控制环境。以各种方式（院报、信息系统、发文、座谈等）加强医院内部控制建设的宣传，让全院统一认识，明确内部控制目标，参与改善医院内部控制环境。特别是单位负责人首先要认识到内部控制的重要性，明确自己是对本单位内部控制的建立健全负责。加强对内部控制的知识学习，提升综合管理理念，只要领导重视了，以身作则参与内部控制，才能让员工明确自己的权利、责任以及对他们的具体要求，自动参与到“以自身为控制对象”的内部控制建设过程中。二是健立健全完整的内部控制制度，在内部控制制度的整体控制力、权责划分、相互牵制、信息流通路径等方面加强建设。如建立健全完整的内部控制制度，划分清楚各部门权责，特别是财务人员，一定要认真把关，所有的开支，执行规定的授权内容，层层审批签字；对不合理的开支坚决杜绝。对“三重一大”决策需进行院务会集体研究，权利部门有约束和监督机制，上下信息畅通，使决策层获得的信息真实、可靠、完整。

2.完善人力资源结构的合理性、培养教育、约束和激励机制。建立和完善人员的选拔和聘用标准，合理性因事设岗，招聘人员要按严格程序审查资历条件，避免招聘时的舞弊，既要注重笔试和面试的考察，也要重视其背景调查、了解。对入职人员要进行一系列科学的综合培训、考核、心理测试等，确保重要岗位人员的素质要求；建立一套行之有效的培训、继续教育的机制。开展党风廉政建设和业务素质的培训和教育，培养爱岗敬业精神。关键岗位员工要实行定期轮岗，强制休假制度，临时休假或出差要明确工作交接制度，防范舞弊风险。形成自我控制、自检自律的内部控制制约机制；同时完善激励约束机制，使干部的任免与业绩考核相关，使业务能力与时俱进。

3.重视医院文化建设。建立健全内部控制制度，用制度规范员工行为，形成健康向上、积极进取的内部环境。使员工的言行受到制度的约束，做到“有章可循，有度可依”，从而提高思想素质和意识，促进医院文化建设的健康发展。良好的内部控制环境是内部控制得以顺利实施的基础。内控是一个动态的过程，依据环境，制定措施，信息反馈，进行纠错，如此不断改进，这样才能做到防范风险。

（二）建立和完善风险评估机制

由于医疗行业的特殊性，新的体制支付方式的改变（按医疗项目付费，扩大单病种付费、按床日付费的范围，还有临床路径及相关诊断组的付费机制），所以，医院会面临越来越多的经营风险，如医疗纠纷增多，医疗欠费增多，医保制度缺陷，物价政策滞后等市场风险、技术风险、资金风险等，所以医院要积极采取相应的风险应对策略，保障国有资产保值增值。

1.建立风险评估机构，按照风险发生的可能性及影响程度，以鉴别医院内部、外部风险。对可识别的风险进行分析和排序，做好不相容职务的风险分析，最大限度的降低固有风险。确定关注重点和优先控制的风险，尤其是对固有风险的事前评估。

2.不断完善风险评估机制（如开拓信息系统功能），内部控制的根本目的不是消除所有风险，而是在于控制所意识到的风险，对运行缺陷进行风险的持续评估。所以，在对风险评估过程中，除加强对固有风险的事前评估的控制外，还要不断建立和完善风险评估机制，应对不断出现的各种风险，制定落实相关的一系列的内部控制制度，确保各个环节的控制安全。

五、控制活动

根据风险评估结果，预防控制与发现控制相结合的方法，运用相应的控制措施，将风险控制在可承受的范围之内。控制措施包括：

1.加强不相容职务相互分离控制、流程再造控制，绩效考核控制。根据以前设计缺陷，制度的缺失，结合医院的实际情况进行“补缺”，进行业务规范流程再造，在预算、收入、支出、货币资金、药品及库存物资、固定资产、工程项目、对外投资、债权和债务、财务电子信息化管理岗位的关键性控制节点建立有效的标准流程图来进行业务活动的监控和指引。流程图是最成熟的内部控制语言，也是最重要的内部控制语言。建立管理制度和岗位责任制，对各类人员进行合理分工，使之相互监督和分离控制制约，同时加强培训和评价考核。

2.加强授权审批控制。在授权审批控制，信息系统授权加强控制，进行权限重置设置，建立和完善授权审批制度（常规授权和特别授权的规定）。按照既定的职责和程序进行的授权，特别授权要做好及时做好签批、登记手续，各类人员在授权范围内行使职权和承担责任。

3.加强会计系统控制。会计系统控制是内部控制的核心，建立科学严密的医院会计系统控制制度，这是财务管理的基础。医院要按照会计制度和相关的补充规定，加强会计基础工作，明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告的审核和处理程序，保证会计资料真实完整，为决策层提供真实可靠的依据。医院领导应读懂财务报表，财务人员实行定期轮岗制，应具备从业技术资格，能独立规范的会计处理，能执行相关的政策法规。

4.加强财产保护控制。财产物资的控制是医院资产的重要组成部分，医院必须建立财产日常管理制度和定期处置制度，采取财产记录、实物保管、定期账实核对等措施，保证其安全和完整，防止资产流失。在购进方面改变重钱轻物，重购轻管现象较普遍。通过降低购进价格，特别是在购买固定资产时要进行可行性研究，避免造成资产的重复购置和闲置的现象。在使用和管理方面进行相关的内部控制，明确财产的保管人、使用人，办好交接手续，同时分别对购进和使用方面加强绩效、责任管理；改进库存管理方法，对消荒材料的强化管理等，财产处置要经审批、评估等程序，长期挂账的往来款要及时清查原因、报经主管单位和财政批准，不能随意销账。

5.加强成本管理控制。医院成本控制是医院经济管理过程中的重要工作。要借助医院计算机网络系统，开展医院全成本核算实施有效的责任控制。（1）将医院总目标成本进行分解，落实到各部门和科室，形成一个自上而下的责任成本预算和控制体系。它是成本控制目标和考核业绩的标准。在执行过程中，根据实际工作的进展情况，对责任预算目标进行约束和调节，同时开展项目成本、病种成本等成本核算工作，定期分析各项目、病种成本费用的执行情况，寻找差异，提出解决措施，加强医院成本核算和费用控制，实施有效的责任控制；（2）利用财务分析的多种工具，对资产负债表情况分析、收入情况分析，支出情况分析、结余情况分析、基本数字分析和财务指标进行分析，寻找影响成本支出的因素，进行成本控制；（3）通过预算执行分析进行成本控制；（4）合理控制人力成本，实现减员增效；（5）通过集中招标采购降低设备器械及批量卫生材料的采购成本；（6）加强材料的库存管理，运用ABC管理法，提高管理水平，减少浪费与损失，对一般卫生材料也可让医药公司托管，减少管理成本；（7）加强诊疗过程中消荒材料的管理，通过设立各种药品、材料消耗标准，合理使用药品和消耗材料，降低物耗成本；（8）加强资金的筹集投放与使用控制，增加资金的使用效率，保证资源最大化利用。

6.加强医院预算控制。（1）实行全面预算。使预算管理成为实行内部控制重要手段；（2）建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度，努力提高资金使用效果；（3）要围绕医院发展目标编制全面预算，编制时需要遵循相对应的管理流程，同时需要根据全面预算管理的要求进行组织架构和部门职能的调整，使预算编制更有针对性；（4）在科学预测各种因素对医院收支影响的基础上，采用零基预算的方法编制预算；（5）在预算执行过程中必须突出责任制度，把预算指标层层分解落实。通过加强科室预算的编制、执行、分析、考核达到控制支出的目标；（6）通过编制预算执行情况表，了解全院总的完成情况，通过完成百分比，找出失控严重的项目进行分类分析。属于特殊性支出的，可定期进行预算调整；属于不正常浪费的，则应寻根究底，及时整改。同时必要把预算登记作为预算控制的一个重点。实时知道预算的使用进度，进行医院预算控制。

六、加强部门间信息沟通，保证信息系统安全稳定运行

随着医院信息系统的运行推行，各种活动都在信息系统中进行，现行的业务系统，包括HIS系统、CIS系统，ERP系统、医院办公系统、财务信息系统的使用等，医院要充分运用信息系统的共享与内部控制的有机结合，明确相关信息的收集、处理和传递程序，确保信息及时沟通，促进内部控制有效运行和提高效率。

1.加强对信息系统开发与维护、访问与变更、数据输入与输出、文件储存与保管、网络安全等方面的控制，保证信息系统安全稳定运行。制定有贯穿全程的信息沟通的全流程，使各审核岗位进行相互沟通和联系。使业务环节之间的信息、部门之间的信息、单位内部管理级次的信息、内部与外部的信息得到有效传递。

2.建立有效反舞弊机制和防止计算机程序的客观出错，坚持惩防并举，重在预防的原则。实现对业务和事项的自动控制，减少人为操纵因素。系统管理员、维护员、操作员、稽核员等不得越权操作并严格遵守操作规程。

七、设立内审机构和授权外部监督，建立和完善评价和监督机制，充分发挥其监督作用

医院选择有专业胜任能力，熟悉单位工作流程，了解相关风险的内审人员，有效地行使职责权限。对监督过程中发现的医院内部控制缺陷，要分析缺陷的性质和产生的原因，提出评价整改方案，达到有章可循、有据可查的要求，同时按内部审计工作程序向领导报告，充分发挥内部监督的控制作用。

为提高医院内部控制质量，适当授权的监督机构（审计、纪检、会计师事务所等）介入，监督评价医院的内部控制体系。要不断改进和完善医院的内部控制制度，使内部控制系统发挥应有的作用。