温经清化法治疗类风湿关节炎的临床及实验系列研究

刘喜德等

【摘 要】 研究了类风湿关节炎的基本病因病机，为本虚标实，寒热错杂，痰瘀痹阻。论述了中药湿化蠲痹方治疗胶原诱导性关节炎的作用机制和研究现状。

【关键词】 关节炎，类风湿；关节炎，胶原诱导性；温化蠲痹方；温经清化法；临床研究；实验研究

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。其主要病理改变为关节滑膜慢性炎症，如病情控制不当，在出现症状2年内50%～90%的患者有关节受损的放射学改变[1]，最终导致关节畸形。目前尚无根治药物，探索有效治疗RA的药物尤其重要。

笔者通过长期的临床实践，总结出本虚标实、寒热错杂、痰瘀痹阻为RA的基本病因病机，据此确立温经清化治法[2]，运用以温经清化为主的温化蠲痹方治疗RA取得满意的临床疗效[3]，并进行了温化蠲痹方治疗胶原诱导性关节炎（collagen-inducing arthritis，CIA）大鼠作用机制的系列研究。

1 本虚标实、寒热错杂、痰瘀痹阻为RA的基本病因病机

目前，对RA的病因病机认识不一[4-8]，笔者认为本虚标实、寒热错杂、痰瘀痹阻为RA的基本病因病机[2]。

1.1 禀赋不足为RA发病之本 素体禀赋不足而致肝肾亏虚，营卫气血不足为RA发病之本。在《医门法律·中风门》中也提到，痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”，指出了先天禀赋不足、正气虚弱是疾病发生的根本原因。根据肝主筋、肾主骨的理论，本病当定位在肝肾。先天禀赋不足或后天劳逸失度而致肝肾亏虚，气血不足，脏腑经络组织功能低下，风寒湿等外邪乘虚侵袭致病痹。脏腑内伤是痹证发生发展的重要原因，也是痹证经久不愈，内传入里的结果。

1.2 寒热错杂为RA致病之标 多数RA患者表现为寒热错杂证，主要有如下表现：①内有里寒、外有热痹的寒热错杂证。主要表现为关节红肿热痛，或伴结节红斑，或伴面色 白，畏寒、喜暖，苔黄或白，脉弦或紧或数。②内有虚热、外有风寒的寒热错杂证。主要表现为肢体关节疼痛较剧，遇寒更甚，局部畏寒喜暖、变形，伸屈不便，伴见午后潮热，夜卧盗汗，心烦，舌质红，苔薄白。③内有实热、外有风寒湿的寒热错杂证。主要表现为肢体关节疼痛、肿胀，局部畏寒，伴有面赤口苦、烦躁、便秘等实热症状。④内有湿热、外有风寒湿的寒热错杂证。主要表现为关节冷痛、沉重，局部喜暖，但身热不扬，口渴不喜饮，舌苔黄腻。⑤其他寒热错杂证。寒邪所致典型痛痹症状，但舌苔色黄；或具有热痹表现，但舌苔色白而厚。寒热错杂证病因、病机复杂，可因机体阴阳偏盛与病邪属性不同而形成，或由于风寒湿邪郁久易化热而致，或是其他痹证失治误治后演化而来。笔者临床发现RA活动期以内有里寒、外有热痹的寒热错杂证居多。

1.3 痰瘀痹阻为RA病理产物 RA患者关节肿胀，按之稍硬，伴有疼痛固定不移的症状，主要由于痰瘀痹阻所致，且痰瘀痹阻贯穿于病程的始终。清代唐容川在《血证论》中对痰瘀相关多有阐述发挥， 如“血瘀积久， 亦能化为痰水”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水之证”，进一步阐述了瘀血痰水相互化生胶结的病理机制。RA病情缠绵，则久病致痰瘀。痰浊与血瘀既是病理产物，又是致病因素，二者之间相互影响，痰瘀之间相互转化，终致痰瘀同病。

2 温经清化法为RA基本治法

温经清化法主要温经化痰、清络化瘀，方用温化蠲痹方，药用威灵仙、防风、忍冬藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芥子、白芷、延胡索、海桐皮等。方中防风祛风解表，胜湿止痛；威灵仙温经祛风通络，共为君药。忍冬藤清络除痹；全蝎、蜈蚣剔络搜邪，具有消肿止痛之功；僵蚕祛风化痰。四药合用，清热痹、化痰瘀，为臣药。丹参性寒，活血化瘀；白芥子、白芷、延胡索、海桐皮化痰消肿，通络止痛，为佐药。薏苡仁既淡渗健脾顾护脾胃，又利湿消肿蠲痹，为使药。全方配伍寒温并用，痰瘀并治，具有温经化痰、清络化瘀之功效，使寒散、湿化、络清、痰消、瘀祛而治疗RA。

3 温经清化法治疗RA具有增效减毒作用[3]

抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体为RA诊断指标之一。笔者之前的研究表明，抗CCP抗体与RA发病相关，反映RA病情活动[9-11]。笔者进行了以温经清化法为主的温化蠲痹方对抗CCP抗体干预的临床研究，将100例RA患者随机分为两组，温化蠲痹方加西药组（治疗组）50例，对照组50例。

对照组给予甲氨蝶呤片（MTX，每周1次，每次

7.5 mg）口服、柳氮磺吡啶片（每日3次，每次0.5 g）

口服、美洛昔康片（莫比可，每日2次，每次7.5 mg）

口服；治疗组在口服上述西药的同时，加用温化蠲痹方治疗，3个月为1个疗程。观察两组临床疗效，治疗前后症状、体征及实验室指标变化，西药用量和治疗后3个月病情复发情况。结果显示，治疗组有效率占88%，改善症状、体征（关节疼痛度、肿胀度、压痛度、活动度、握力、晨僵时间），改善TNF-α、IL-1β、抗CCP抗体、RF、ESR、CRP、PLT、Ig等指标，优于对照组。治疗组美洛昔康及MTX的用量、病情复发率明显少于对照组。显示以温经清化为主的温化蠲痹方具有抗炎等免疫调节作用，可明显增强临床疗效，具有促进西药减量，减少病情复发率，稳定病情的作用。

4 温经清化法治疗RA的作用机制研究

4.1 温经清化法具有下调外周血TNF-α、IL-1β水平的作用[12] TNF-α、IL-1β是RA炎症过程中主要的破坏性细胞因子，抑制TNF-α与IL-1β活性对控制RA病情进展非常重要。CIA大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平明显升高，温化蠲痹方组大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平明显降低。结果表明，下调CIA大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平可能是温化蠲痹方治疗CIA的作用机制之一。

4.2 温经清化法具有恢复外周血Th1/Th2细胞平衡的作用[13] RA患者外周全血和关节滑液中均有Th1、Th2型细胞因子，它们共同参与滑膜增生、血管翳形成、软骨破坏等病理过程，其中以Th1细胞因子占优势。当机体受到抗原刺激时，上述平衡被打破，Th1、Th2细胞中某一亚群功能升高或降低，引起异常免疫应答。恢复体内Th1/Th2细胞平衡，可能是控制RA的一种新途径。CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4比值明显升高，经温化蠲痹方治疗后，大鼠外周血IFN-γ/lL-4比值明显降低。结果提示，CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4细胞亚群失衡，恢复CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4细胞平衡可能是温化蠲痹方治疗CIA的作用机制之一。

4.3 温经清化法具有抑制滑膜细胞增殖的作用[14] RA的病理特征是滑膜细胞异常增生，衬里层增厚，炎症细胞浸润，形成血管翳侵蚀软骨与骨，最终导致关节破坏。笔者的研究发现，CIA大鼠滑膜炎性细胞浸润及增生程度显著，经温化蠲痹方治疗后，大鼠滑膜炎性细胞浸润、滑膜细胞增生程度明显减轻，温经清化法具有抑制CIA大鼠滑膜细胞增殖的作用。

4.4 温经清化法具有诱导滑膜细胞凋亡的作用[14-16]

RA滑膜细胞过度增生源于滑膜细胞凋亡的相对不足，滑膜细胞凋亡和增殖失衡是RA发病的重要环节。经温化蠲痹方治疗后，透射电镜显示CIA大鼠滑膜细胞凋亡明显。流式细胞术及TUNEL法检测显示，CIA大鼠滑膜细胞凋亡率及凋亡指数明显降低。经温化蠲痹方治疗后，CIA大鼠滑膜细胞凋亡率及凋亡指数明显升高。结果表明，CIA 诱导滑膜细胞凋亡可能是温化蠲痹方治疗CIA 的作用机制之一。

4.5 温经清化法具有影响滑膜基因表达谱的作用[17-18]

基因芯片又称DNA微阵列对RA的发病机制、临床诊断、预后及监控患者用药临床反应、制订治疗方案发挥了极大作用。正常Wistar大鼠与CIA大鼠滑膜差异表达基因有271条，其中上调基因131条，下调基因140条。差异表达基因主要涉及细胞凋亡、基质金属蛋白酶、癌基因、热休克蛋白、骨桥蛋白、细胞周期、代谢、信号传导通路、趋化因子、黏附分子等，提示CIA是一类涉及多基因表达异常的自身免疫性疾病，筛选到的差异基因如上调表达基因Map3k11、Mmp8、OPN5、Rgs5、Hsph1、Ccl20、Robo4、Hyal4及下调表达基因Cabp1等，有利于阐释RA分子机制，提供RA防治新靶点。

经以温经清化为主的温化蠲痹方干预后，大鼠滑膜差异表达基因有222条，其中上调基因76条，如防御素3b（RatNP-3b）等；下调基因146条，如血管生成素样蛋白2（Angptl 2）、黏蛋白1（Muc1）B细胞淋巴瘤/白血病-2（bcl-2）等。差异表达基因主要涉及细胞凋亡、血管生成素、防御素基因、细胞因子、信号转导、癌基因等。结果提示，温化蠲痹方可能通过对多基因表达进行调控，从而发挥多靶点治疗CIA的作用。

4.6 温经清化法具有阻止骨侵蚀的作用 OPG/RANKL/RANK是近年发现的在破骨细胞分化过程中的一个重要信号传导通路。骨保护素（osteroprote-gerin，OPG）和RANKL（Osteodast differen-tiation factor/

Receptor activator of NF-kB ligand，ODF/RANKL）为破骨细胞分化因子配体，又称核因子κB受体活化因子配体，OPG是RANK的假性受体，二者是骨吸收和重建密切相关的细胞因子。PG与RANKL竞争性结合RANK，从而阻断RANKL与RANK之间相互作用。LIGHT（homologous to lymphotoxins exhibiting inducible expression and competing with herpes simplex virus glycoprotein D for herpesvius entry mediator，a receptor expressed by T lymphocytes）是一种新发现的TNF超家族成员，又叫TNFSFl4，LIGHT可以通过RANK以外信号传导系统诱导破骨细胞合成[16]。目前对OPG/RANKL/RANK及LIGHT研究较少，开发以降低RANKL、LIGHT表达、促进OPG表达为目的的治疗或缓解RA关节周围骨质破坏的药物尤其重要。

4.6.1 温经清化法具有上调外周血及滑膜OPG表达的作用 CIA大鼠外周血、滑膜OPG表达显著减少，经以温经清化为主的温化蠲痹方治疗后，鼠外周血、滑膜OPG表达显著增加，结果提示，温化蠲痹方可上调OPG表达起到阻止CIA大鼠骨侵蚀作用[19]。

4.6.2 温经清化法具有下调外周血及滑膜RANKL、

LIGHT表达的作用 CIA大鼠外周血、滑膜RANKL、

LIGHT表达显著增加，经以温经清化为主的温化蠲痹方治疗后，大鼠外周血、滑膜RANKL、LIGHT表达显著减少。结果表明，温化蠲痹方可能通过下调RANKL表达，上调OPG表达，竞争性抑制RANK和RANKL的结合，及下调LIGHT表达，从而抑制破骨细胞生成和活化，起到阻止CIA大鼠骨侵蚀的作用。

4.6.3 温经清化法具有下调滑膜VEGF表达的作用 血管翳形成被公认为是RA病理过程的主要环节，而新生血管是产生和维持RA血管翳的主要标志，其作用于RA发病早期并贯穿整个病程，在RA的侵蚀和破坏过程中发挥主要作用。CIA大鼠滑膜VEGF表达水平明显升高，经以温经清化为主的温化蠲痹方治疗后，大鼠滑膜VEGF表达水平明显降低。提示温化蠲痹方可能通过下调CIA大鼠滑膜VEGF水平，抑制血管翳形成而治疗CIA。

5 小 结

目前，RA的病因、发病机制尚不明确，暂无根治的良方。10余年来，笔者对RA的中医病因病机进行研究，总结出温经清化治法，筛选出以温经清化为主的温化蠲痹方。该方在本院临床运用近10年，治疗了大量的RA患者，课题成果在全国及省级学术会议交流10次，取得了较好的经济效益及社会效益。但该病在中医诊疗等方面有待深入研究，笔者愿与同行专家携手共进，为解决RA这一顽疾，促进中医风湿病的发展而努力。

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